小兒外科病歷范文一般資料姓名：[患兒姓名]性別：[患兒性別]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]家庭住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患兒父母可靠程度：可靠主訴發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫物[X]月，增大伴不能回納[X]小時(shí)?，F(xiàn)病史患兒父母于[具體時(shí)間]無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)腹股溝區(qū)有一腫物，約核桃大小，哭鬧時(shí)明顯，安靜或平臥后可自行消失，未予重視及特殊處理。近[X]月來(lái)，腫物較前增大，約雞蛋大小，仍可還納。于入院前[X]小時(shí)，患兒劇烈哭鬧后腫物再次出現(xiàn)，且不能回納，伴陣發(fā)性哭鬧、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，共嘔吐[X]次，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，無(wú)血便，急來(lái)我院就診，門診以“右側(cè)腹股溝嵌頓疝”收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，精神稍差，飲食欠佳，睡眠可，小便正常，未解大便。既往史既往體健，無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，按計(jì)劃預(yù)防接種。個(gè)人史患兒為足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時(shí)無(wú)窒息、搶救史。母乳喂養(yǎng)至[X]月，及時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力與同齡兒相仿。家族史父母體健，非近親結(jié)婚，家族中無(wú)遺傳性及先天性疾病史。體格檢查T：[X]℃，P：[X]次/分，R：[X]次/分，BP：未測(cè)（小兒配合欠佳），體重：[X]kg。一般情況：神志清，精神稍差，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，查體欠合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可，皮下脂肪分布均勻。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外觀無(wú)畸形，頭發(fā)黑亮，分布均勻。眼臉無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界無(wú)擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一約[X]cm×[X]cm大小腫物，質(zhì)硬，觸痛明顯，不能回納腹腔，邊界尚清，表面皮膚無(wú)紅腫。全腹壓痛，以右側(cè)腹股溝區(qū)及下腹部為著，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，無(wú)水腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢肌力、肌張力正常。肛門外生殖器：肛門外觀正常，未見(jiàn)肛裂、腫物等，外生殖器發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸已降至陰囊內(nèi)。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常引出，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征陰性。輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。2.腹部立位平片：可見(jiàn)多個(gè)液氣平面，腸管輕度擴(kuò)張，提示腸梗阻可能。3.腹股溝區(qū)超聲：右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一混合性回聲團(tuán)塊，大小約[X]cm×[X]cm，邊界尚清，內(nèi)可見(jiàn)腸管樣結(jié)構(gòu)，考慮為嵌頓的腸管，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。初步診斷1.右側(cè)腹股溝嵌頓疝2.腸梗阻（考慮為疝嵌頓所致）診斷依據(jù)1.患兒為[具體年齡]兒童，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫物[X]月，增大伴不能回納[X]小時(shí)。2.右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一腫物，質(zhì)硬，觸痛明顯，不能回納腹腔，全腹壓痛，以右側(cè)腹股溝區(qū)及下腹部為著，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲。3.腹部立位平片可見(jiàn)多個(gè)液氣平面，腸管輕度擴(kuò)張；腹股溝區(qū)超聲提示右側(cè)腹股溝區(qū)混合性回聲團(tuán)塊，內(nèi)可見(jiàn)腸管樣結(jié)構(gòu)。鑒別診斷1.鞘膜積液：鞘膜積液一般無(wú)疼痛，腫物透光試驗(yàn)陽(yáng)性，而嵌頓疝透光試驗(yàn)陰性，且嵌頓疝有明顯的疼痛及不能回納等表現(xiàn)，結(jié)合超聲檢查可鑒別。2.睪丸扭轉(zhuǎn)：多有突發(fā)陰囊內(nèi)疼痛，睪丸位置上移，觸痛明顯，陰囊皮膚可紅腫，而該患兒疼痛主要位于腹股溝區(qū)，且陰囊內(nèi)睪丸未見(jiàn)異常，結(jié)合超聲檢查可排除。3.急性闌尾炎：急性闌尾炎主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，而該患兒疼痛以右側(cè)腹股溝區(qū)為主，結(jié)合病史及超聲檢查可鑒別。診療計(jì)劃1.術(shù)前準(zhǔn)備-禁食、胃腸減壓，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。-完善相關(guān)檢查，如凝血功能、肝腎功能、血型等，評(píng)估患兒手術(shù)耐受性。-糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，根據(jù)患兒的脫水情況及生化檢查結(jié)果，合理補(bǔ)液。-預(yù)防性應(yīng)用抗生素，選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，如頭孢呋辛，預(yù)防感染。2.手術(shù)治療-擬在全身麻醉下行右側(cè)腹股溝嵌頓疝松解修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方式的選擇主要是基于患兒的年齡、病情及解剖特點(diǎn)。小兒腹股溝疝主要是由于鞘狀突未閉所致，嵌頓疝則是腸管或其他組織被卡在疝環(huán)處不能回納。手術(shù)的目的是解除嵌頓，還納疝內(nèi)容物，修補(bǔ)疝環(huán)，防止復(fù)發(fā)。-手術(shù)步驟：-患兒取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。-采用腹股溝斜切口，長(zhǎng)約[X]cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，顯露腹外斜肌腱膜。-切開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索，在精索內(nèi)前方找到疝囊。-小心打開(kāi)疝囊，觀察疝內(nèi)容物的情況。若腸管無(wú)壞死，將其輕柔還納腹腔；若腸管有壞死，則需根據(jù)壞死的范圍決定是否行腸切除吻合術(shù)。-高位結(jié)扎疝囊，在疝囊頸部貫穿縫扎，切除多余的疝囊。-逐層縫合切口，用可吸收線縫合皮下組織和皮膚。3.術(shù)后處理-監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、心率、呼吸、血壓等，每[X]小時(shí)記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。-保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況，防止傷口感染。-繼續(xù)禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，可逐漸恢復(fù)飲食，先從流食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到半流食、普食。-鼓勵(lì)患兒早期床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。-繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患兒的情況用藥[X]天。-觀察陰囊有無(wú)水腫，若有陰囊水腫，可抬高陰囊，促進(jìn)血液回流。病程記錄[具體日期1][星期X][天氣情況]今日患兒入院，完善相關(guān)檢查。患兒精神稍差，仍有陣發(fā)性哭鬧，嘔吐[X]次，為胃內(nèi)容物。查體：生命體征平穩(wěn)，右側(cè)腹股溝區(qū)腫物仍不能回納，全腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹部立位平片提示腸梗阻可能，腹股溝區(qū)超聲提示右側(cè)腹股溝嵌頓疝。已給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等治療，向患兒家屬交代病情，告知嵌頓疝有導(dǎo)致腸壞死的可能，需急診手術(shù)治療，家屬表示理解并簽字同意手術(shù)。擬于明日上午在全身麻醉下行右側(cè)腹股溝嵌頓疝松解修補(bǔ)術(shù)。[具體日期2][星期X][天氣情況]今日在全身麻醉下行右側(cè)腹股溝嵌頓疝松解修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，腸管顏色稍暗，血運(yùn)尚可，無(wú)壞死，將腸管還納腹腔，高位結(jié)扎疝囊。術(shù)后患兒安返病房，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，陰囊無(wú)明顯水腫。繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素治療，密切觀察患兒病情變化。[具體日期3][星期X][天氣情況]患兒術(shù)后第一天，精神較前好轉(zhuǎn)，未再嘔吐。體溫[X]℃，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分。傷口稍有疼痛，能耐受。胃腸減壓引出少量黃色液體，腸鳴音未恢復(fù)。繼續(xù)當(dāng)前治療，鼓勵(lì)患兒床上翻身活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。[具體日期4][星期X][天氣情況]患兒術(shù)后第二天，體溫正常，精神狀態(tài)良好。胃腸減壓引出液較前減少，肛門已排氣，腸鳴音恢復(fù)。停止胃腸減壓，給予少量流食，患兒無(wú)不適。傷口換藥，見(jiàn)切口愈合良好，無(wú)滲血、滲液。繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療，指導(dǎo)患兒適當(dāng)活動(dòng)。[具體日期5][星期X][天氣情況]患兒術(shù)后第三天，飲食可，已排便一次，為黃色軟便。傷口無(wú)紅腫、疼痛，陰囊無(wú)水腫。復(fù)查血常規(guī)基本正常，停用抗生素。告知患兒家屬可逐漸增加患兒的活動(dòng)量，準(zhǔn)備明日出院。[具體日期6][星期X][天氣情況]今日患兒病情穩(wěn)定，無(wú)不適主訴。飲食、睡眠正常，大小便正常。傷口愈合良好，予以拆線。向患兒家屬交代出院注意事項(xiàng)，如保持傷口清潔，避免劇烈哭鬧、咳嗽及便秘等增加腹壓的因素，1個(gè)月后門診復(fù)查?；純杭覍俦硎纠斫?，辦理出院手續(xù)。出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：-右側(cè)腹股溝嵌頓疝-腸梗阻（考慮為疝嵌頓所致）5.出院診斷：-右側(cè)腹股溝嵌頓疝-腸梗阻（考慮為疝嵌頓所致）6.診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，于[具體手術(shù)日期]在全身麻醉下行右側(cè)腹股溝嵌頓疝松解修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，無(wú)壞死，還納腸管后高位結(jié)扎疝囊。術(shù)后給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染等治療，患兒恢復(fù)良好，胃腸功能恢復(fù)后逐漸