演講人：日期:急診留觀病人的觀察與護理要點目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護02癥狀變化追蹤03護理風險防控04管路與治療監(jiān)護05特殊人群護理重點06應急處理預案PART01基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護電極片規(guī)范粘貼確保電極片清潔干燥，避開骨骼凸起及肌肉震顫區(qū)域，選擇胸導聯(lián)V1-V6標準位置，避免信號干擾導致波形失真。心律失常識別與處理密切觀察ST段抬高/壓低、QT間期延長、室性早搏等異常波形，發(fā)現(xiàn)室顫或無脈性室速立即啟動除顫流程。報警閾值設(shè)置根據(jù)患者基礎(chǔ)心率調(diào)整心率報警上下限（通常設(shè)為±20次/分），避免頻繁誤報警影響臨床判斷。設(shè)備干擾排除定期檢查導聯(lián)線連接狀態(tài)，避免因患者移動、電磁設(shè)備或肌肉抽搐產(chǎn)生偽差波形。持續(xù)心電監(jiān)測要點呼吸頻率與血氧監(jiān)測多模式呼吸評估結(jié)合胸廓起伏觀察、鼻翼煽動及腹部運動綜合計數(shù)，呼吸頻率異常（＞30次/分或＜8次/分）需警惕呼吸衰竭。末梢循環(huán)不良者改用耳垂或前額探頭，避免指甲油、灰指甲或低灌注導致的SpO2讀數(shù)偏低。PaO2/FiO2＜300提示急性肺損傷，＜200需考慮ARDS，同時關(guān)注脈氧波形是否呈低振幅鋸齒狀。慢性阻塞性肺病患者出現(xiàn)SpO2正常但意識改變時，應立即檢測動脈血氣排除二氧化碳潴留。血氧探頭選擇氧合指數(shù)解讀高碳酸血癥預警稽留熱提示肺炎/傷寒，弛張熱常見于膿毒癥，間歇熱需排查瘧疾或淋巴瘤，記錄熱型輔助病因診斷。發(fā)熱分型判斷核心體溫＜35℃時啟動復溫措施，采用加溫輸液、暖風機或體表加熱毯，每小時升溫不超過0.5℃。低溫風險干預01020304危重患者首選直腸或膀胱測溫，意識清醒者可選用口腔測溫，避免腋溫受汗液蒸發(fā)影響準確性。測溫部位選擇高熱（＞39℃）或低溫（＜36℃）患者每30分鐘監(jiān)測一次，穩(wěn)定后改為2小時一次并繪制體溫曲線圖。體溫監(jiān)測頻次體溫動態(tài)變化記錄PART02癥狀變化追蹤通過0-10分的標尺讓患者主觀描述疼痛強度，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，適用于意識清醒且表達能力正常的患者。疼痛程度分級評估視覺模擬評分法（VAS）患者選擇1-10的數(shù)字代表疼痛程度，需結(jié)合面部表情和肢體語言綜合判斷，尤其適用于老年或文化程度較低的患者。數(shù)字評分法（NRS）針對無法語言表達的患者（如插管或昏迷），通過皺眉、呻吟、肢體蜷縮等行為特征量化疼痛，需每2小時系統(tǒng)評估并記錄。行為觀察量表（BPS）意識狀態(tài)觀察標準譫妄評估工具（CAM-ICU）針對ICU患者設(shè)計，通過注意力渙散、思維混亂、意識水平波動等指標篩查譫妄，需結(jié)合血氣分析和電解質(zhì)結(jié)果排除代謝性病因。03觀察瞳孔大小、對稱性及對光反應靈敏度，雙側(cè)瞳孔散大且固定常提示腦干功能嚴重受損，需緊急CT排查腦疝。02瞳孔對光反射監(jiān)測格拉斯哥昏迷量表（GCS）從睜眼反應（1-4分）、語言反應（1-5分）、運動反應（1-6分）三方面評分，總分≤8分提示重度昏迷，需立即啟動氣道保護措施。01黏稠黃綠色痰液提示細菌感染，泡沫樣粉紅色痰可能為急性肺水腫，需同步監(jiān)測血氧飽和度和肺部啰音變化。呼吸道分泌物性狀記錄少量漿液性滲出為正常反應，大量膿性滲出伴惡臭提示感染，需留取標本培養(yǎng)并評估是否需清創(chuàng)。傷口滲出液分級嘔出咖啡樣物或柏油樣便表明上消化道出血，需監(jiān)測血紅蛋白動態(tài)變化并備好三腔二囊管止血裝置。消化道出血判別異常分泌物監(jiān)測PART03護理風險防控全面檢查病床護欄穩(wěn)定性、地面防滑性能及照明條件，確保走道無障礙物，床邊呼叫器置于患者易觸及位置。對于高?；颊?，需在床頭懸掛警示標識并加強巡視頻率。環(huán)境安全評估根據(jù)患者意識狀態(tài)、肌力等級及用藥情況（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）制定分級防護措施，包括使用約束帶、低矮床墊或穿戴防滑襪。對老年或行動不便者實施24小時陪護制度。個性化防護方案跌倒墜床預防措施壓瘡風險評估流程標準化工具應用采用Braden量表或Norton量表進行入院初評，重點關(guān)注感覺知覺、潮濕程度、活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)及摩擦剪切力五個維度。評分≤12分者需啟動壓瘡預警系統(tǒng)，每班復評并記錄皮膚變化。營養(yǎng)支持干預聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食計劃，監(jiān)測血清白蛋白及血紅蛋白水平，對吞咽障礙者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時補充維生素C和鋅制劑促進傷口愈合。體位管理策略建立翻身卡，每2小時協(xié)助患者更換體位，骨突部位使用減壓敷料或氣墊床。對于脊髓損傷患者，采用30°側(cè)臥位交替法以減少骶尾受壓。結(jié)構(gòu)化訪談技術(shù)徹底排查病房內(nèi)銳器、繩索、玻璃制品等潛在工具，藥品實行雙人核對發(fā)放。將高?；颊甙仓糜诮o士站的透明玻璃病房，確保視線無死角。環(huán)境危險源管控多學科協(xié)作機制建立精神科急會診綠色通道，對中高?；颊邌印耙粚σ弧北O(jiān)護，制定包含心理咨詢、藥物調(diào)整及家屬教育的綜合干預方案，出院前需完成安全計劃書簽署。使用哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表（C-SSRS）進行系統(tǒng)評估，重點詢問自殺意念頻率、計劃具體性及既往自殺未遂史。注意非語言線索如回避眼神、整理個人物品等行為。自殺傾向篩查方法PART04管路與治療監(jiān)護03靜脈通路維護規(guī)范02導管固定與通暢性管理使用透明敷料或彈力繃帶妥善固定導管，避免折疊或受壓；定期沖封管，觀察輸液速度是否正常，防止血栓形成或藥物沉積堵塞管路。并發(fā)癥預防與處理密切監(jiān)測穿刺部位有無滲血、血腫或靜脈炎癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即拔管并局部處理；對高危藥物（如化療藥）需優(yōu)先選擇中心靜脈通路，減少外滲風險。01無菌操作原則嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒流程，穿刺部位每日評估有無紅腫、滲液或硬結(jié)，敷料定期更換并標注穿刺時間，避免導管相關(guān)性感染。引流管護理操作要點引流裝置維護確保引流袋低于引流部位，避免逆行感染；定時擠壓管路保持通暢，記錄引流液顏色、性狀及量，發(fā)現(xiàn)血性、膿性或突然減少需及時上報。固定與體位管理采用雙固定法（皮膚縫合+膠布交叉固定）防止脫管，指導患者活動時避免牽拉；胸腔閉式引流患者需保持半臥位，維持有效負壓吸引。感染防控措施每日消毒引流管周圍皮膚，更換引流袋時嚴格無菌操作；觀察切口處有無滲液、異味，疑似感染時留取標本送檢并加強局部護理。用藥后反應觀察過敏反應識別重點監(jiān)測青霉素類、造影劑等高風險藥物，觀察皮疹、喉頭水腫、血壓下降等速發(fā)過敏表現(xiàn)；遲發(fā)性過敏（如血清病樣反應）需持續(xù)追蹤3-5日。中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響阿片類鎮(zhèn)痛藥觀察呼吸頻率及瞳孔變化，鎮(zhèn)靜類藥物評估意識狀態(tài)及定向力，防止過度鎮(zhèn)靜或譫妄發(fā)生。毒性反應評估強心苷類藥物需監(jiān)測心率及電解質(zhì)（尤其血鉀），抗凝治療者定期查凝血功能；化療藥物注意骨髓抑制、肝腎功能損害等累積毒性。PART05特殊人群護理重點老年患者認知障礙觀察02

03

藥物相互作用篩查01

定向力評估老年患者常合并多種慢性病用藥，需核查當前用藥與急診新開藥物是否存在疊加效應（如鎮(zhèn)靜劑加重譫妄），及時反饋給醫(yī)療團隊調(diào)整方案。睡眠-覺醒周期監(jiān)測注意患者晝夜節(jié)律是否紊亂，表現(xiàn)為夜間躁動、白天嗜睡，需調(diào)整環(huán)境光線并減少夜間干擾，必要時與醫(yī)生溝通使用非藥物干預措施。密切觀察老年患者對時間、地點、人物的識別能力，通過簡單提問（如“您現(xiàn)在在哪里？”）判斷其認知狀態(tài)，記錄異常行為如反復詢問同一問題或情緒波動。兒科患者安撫技巧分齡溝通策略對嬰幼兒采用輕柔觸覺安撫（如包裹襁褓、搖晃），學齡前兒童可通過玩具或繪本轉(zhuǎn)移注意力，學齡兒童則用簡單解釋醫(yī)療操作目的降低恐懼感。家長協(xié)同參與指導家長保持冷靜情緒以避免傳遞焦慮，鼓勵其握住患兒手部或輕聲講故事，必要時提供兒童專用鎮(zhèn)痛設(shè)備（如帶卡通圖案的冰袋）。環(huán)境適應性調(diào)整降低監(jiān)護儀報警音量，使用卡通圖案的創(chuàng)可貼或輸液固定板，在治療區(qū)域張貼彩色貼紙營造輕松氛圍。創(chuàng)傷患者心理干預急性應激反應識別觀察患者是否出現(xiàn)過度警覺、情感麻木或片段性記憶缺失，通過標準化量表（如IES-R）初步評估創(chuàng)傷后癥狀，記錄其回避談論事件或重復噩夢等表現(xiàn)。安全感重建技術(shù)采用grounding技巧（如引導患者描述周圍物體顏色、質(zhì)地）幫助患者脫離閃回狀態(tài)，提供毛毯等實物增強軀體安全感。家屬支持系統(tǒng)構(gòu)建向家屬解釋創(chuàng)傷后正常心理反應，避免無效安慰（如“別想了”），轉(zhuǎn)而鼓勵陪伴傾聽，同時轉(zhuǎn)介心理咨詢師進行后續(xù)干預。PART06應急處理預案心臟驟停響應流程建立靜脈通路并給藥首選外周大靜脈（如肘正中靜脈），遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復一次，必要時使用抗心律失常藥物如胺碘酮或利多卡因。立即啟動心肺復蘇（CPR）確?；颊咂脚P于硬質(zhì)平面，施救者以每分鐘100-120次的頻率進行胸外按壓，深度至少5厘米，同時開放氣道并給予人工呼吸，按壓與通氣比例為30:2。快速連接心電監(jiān)護與除顫儀識別心律是否為可除顫心律（如室顫或無脈性室速），若存在則立即給予200J雙向波或360J單向波電擊除顫，電擊后立即恢復CPR。惡性心律失常識別室性心動過速（VT）特征心房顫動伴預激綜合征尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）特點心電監(jiān)護顯示寬QRS波（>120ms），心率常超過100次/分，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則，患者可能伴有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)如低血壓、意識喪失。QRS波振幅與極性呈周期性變化，似圍繞基線扭轉(zhuǎn)，常由QT間期延長誘發(fā)，需立即停用致QT延長的藥物并靜脈注射硫酸鎂。心電圖表現(xiàn)為不規(guī)則寬QRS波心動過速，delta波可能被掩蓋，禁用房室結(jié)阻滯劑（如地高辛、維拉帕米），需選擇普羅帕酮或胺碘酮復律。腎上腺素優(yōu)先使用確診后立即肌注腎上腺素0.3-0.5mg（成人劑量），大腿外側(cè)肌注吸