心內(nèi)科護理查房培訓課件模板一、病例介紹（一）基本信息患者，男性，68歲，因“反復胸悶、胸痛5年，再發(fā)加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，范圍約手掌大小，無放射痛，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀時有發(fā)作，未規(guī)律診治。1周前，患者勞累后上述癥狀再發(fā)，程度較前加重，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，遂來我院就診。（二）既往史有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制尚可。吸煙史40年，20支/日，已戒煙2年。（三）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.心電圖：竇性心律，V3-V6導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。2.心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I0.15ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-25U/L）。3.血糖：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。4.血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（五）初步診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病二、護理評估（一）生理評估1.疼痛：患者存在心前區(qū)疼痛，評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素等。目前患者疼痛程度較前加重，發(fā)作頻繁，需要密切觀察。2.生命體征：監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，了解生命體征的變化?；颊哐獕荷愿哂谡＃桕P注血壓波動情況。3.心血管系統(tǒng)：聽診心率、心律，觀察有無心律失常?；颊吣壳靶穆升R，但仍需警惕心律失常的發(fā)生。4.血糖：患者有2型糖尿病，需定期監(jiān)測血糖，了解血糖控制情況。目前空腹血糖及糖化血紅蛋白提示血糖控制欠佳。5.血脂：患者血脂異常，總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，增加了心血管疾病的風險。（二）心理社會評估患者因疾病反復發(fā)作，對治療效果存在擔憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。同時，患者擔心疾病對家庭造成經(jīng)濟負擔，心理壓力較大。評估患者的社會支持系統(tǒng)，了解家屬對患者的關心程度和經(jīng)濟支持能力。（三）生活方式評估了解患者的飲食習慣，患者喜食油膩食物，鹽攝入量較多。運動方面，患者平時運動量較少，缺乏規(guī)律的體育鍛煉。睡眠質(zhì)量一般，存在入睡困難的情況。三、護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關患者心前區(qū)疼痛，發(fā)作頻繁且程度加重，與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血缺氧有關。2.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關患者對疾病的治療效果和預后存在擔憂，表現(xiàn)出焦慮情緒，影響患者的心理狀態(tài)和治療依從性。3.知識缺乏缺乏冠心病、高血壓、糖尿病的相關知識及自我護理知識患者對疾病的病因、治療、預防及自我護理等方面的知識了解不足，需要進行健康教育。4.潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、心力衰竭患者存在冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，病情不穩(wěn)定，有發(fā)生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的風險。5.營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與飲食習慣不良、運動量不足有關患者喜食油膩食物，鹽攝入量較多，且運動量少，導致體重超標，存在營養(yǎng)失調(diào)的問題。四、護理目標1.患者胸痛癥狀減輕或消失。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。3.患者能夠掌握冠心病、高血壓、糖尿病的相關知識及自我護理方法。4.患者住院期間未發(fā)生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。5.患者逐漸改善飲食習慣，增加運動量，體重逐漸下降至正常范圍。五、護理措施（一）疼痛護理1.休息與活動：發(fā)作時立即讓患者停止活動，臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位或坐位。安慰患者，解除其緊張情緒，以減少心肌耗氧量。2.吸氧：給予患者持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供，緩解疼痛。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油等藥物緩解疼痛。硝酸甘油應舌下含服，用藥后密切觀察患者的癥狀緩解情況及有無不良反應，如頭痛、頭暈、面部潮紅等。4.病情觀察：密切觀察患者胸痛的變化，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。同時，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓的變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（二）心理護理1.溝通與安慰：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和擔憂的問題，給予安慰和支持。向患者解釋疾病的治療過程和預后，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.鼓勵家屬參與：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。家屬的關心和鼓勵有助于緩解患者的焦慮情緒。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，以減輕緊張和焦慮情緒。（三）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施等知識，提高患者對疾病的認識。2.飲食指導：指導患者遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。減少鈉鹽攝入，每日不超過6g；控制脂肪攝入，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等；控制糖分攝入，避免食用高糖食物；增加膳食纖維攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。3.運動指導：根據(jù)患者的身體狀況，制定合理的運動計劃。鼓勵患者進行適量的有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少運動3-5次，每次運動30分鐘左右。運動強度以不引起胸痛、呼吸困難等不適癥狀為宜。4.用藥指導：向患者詳細講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應等，指導患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者如果出現(xiàn)不良反應及時告知醫(yī)生。5.自我監(jiān)測：指導患者學會自我監(jiān)測血壓、血糖、心率等指標，定期測量并記錄。告知患者如果發(fā)現(xiàn)指標異?；虺霈F(xiàn)胸痛、呼吸困難等不適癥狀，應及時就醫(yī)。（四）并發(fā)癥的預防與護理1.心肌梗死：密切觀察患者胸痛的變化，如疼痛程度加重、持續(xù)時間延長、含服硝酸甘油無效等，應警惕心肌梗死的發(fā)生。及時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行相關檢查和治療。2.心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律的變化。發(fā)現(xiàn)心律失常時，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應的處理。3.心力衰竭：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。控制患者的液體入量，嚴格記錄出入量。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強心劑等藥物治療，并觀察藥物的療效和不良反應。（五）營養(yǎng)護理1.飲食調(diào)整：根據(jù)患者的飲食習慣和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食方案。與營養(yǎng)師共同協(xié)作，為患者提供營養(yǎng)豐富、均衡的飲食。2.控制體重：指導患者通過合理飲食和適量運動控制體重。定期測量體重，觀察體重變化情況。六、護理評價1.患者胸痛癥狀是否減輕或消失，發(fā)作頻率是否減少。2.患者焦慮情緒是否緩解，能否積極配合治療和護理。3.患者是否掌握冠心病、高血壓、糖尿病的相關知識及自我護理方法，能否正確進行自我監(jiān)測和用藥。4.患者住院期間是否發(fā)生心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。5.患者飲食習慣是否改善，運動量是否增加，體重是否逐漸下降至正常范圍。七、相關知識拓展（一）冠心病的發(fā)病機制冠心病的主要發(fā)病機制是冠狀動脈粥樣硬化，導致血管狹窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧。冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與多種危險因素有關，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運動等。這些危險因素可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進脂質(zhì)沉積和血小板聚集，形成粥樣斑塊，導致血管狹窄。當粥樣斑塊破裂時，可形成血栓，完全阻塞血管，導致心肌梗死。（二）不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別1.發(fā)作特點：穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作誘因通常為勞累、情緒激動等，疼痛程度相對較輕，持續(xù)時間較短，一般不超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作誘因不明顯，疼痛程度較重，持續(xù)時間較長，可達30分鐘以上，休息或含服硝酸甘油后緩解不明顯。2.心電圖表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置等改變，發(fā)作緩解后心電圖可恢復正常。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低更明顯，有時可出現(xiàn)ST段抬高，T波倒置加深，發(fā)作緩解后心電圖改變可持續(xù)存在。3.預后：穩(wěn)定型心絞痛患者的病情相對穩(wěn)定，發(fā)生心肌梗死的風險較低。不穩(wěn)定型心絞痛患者的病情不穩(wěn)定，發(fā)生心肌梗死和猝死的風險較高，需要及時進行治療。（三）高血壓、糖尿病對心血管系統(tǒng)的影響1.高血壓：長期高血壓可導致血管壁增厚、變硬，彈性減退，血管阻力增加，加重心臟負擔。同時，高血壓還可損傷血管內(nèi)皮細胞，促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，增加冠心病、腦卒中等心血管疾病的發(fā)生風險。2.糖尿?。禾悄虿』颊唧w內(nèi)血糖升高，可導致血管內(nèi)皮細胞功能障礙，促進血小板聚集和血栓形成。此外，糖尿病還可引起脂質(zhì)代謝紊亂，導致血脂升高，進一步加重動脈粥樣硬化。糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險是非糖尿病患者的2-4倍。（四）心血管疾病的二級預防心血管疾病的二級預防是指對已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者采取措施，預防疾病的復發(fā)和惡化。主要措施包括：1.生活方式干預：戒煙限酒，合理飲食，適量運動，控制體重，保持心理平衡。2.藥物治療：遵醫(yī)囑長期服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、他汀類藥物（如阿托伐他?。ⅵ率荏w阻滯劑（如美托洛爾）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦）等藥物，以降低心血管事件的發(fā)生風險。3.血糖、血壓、血脂管理：嚴格控制血糖、血壓、血脂水平，使其達到目標值。定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂，根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整治療方案。4.定期隨訪：定期到醫(yī)院進行復查，包括心電圖、心臟超聲、血糖、血脂等檢查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療方案。八、總結通過本次護理查房，我們對該冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病3級（極高危）、2型糖尿病患者的病情有了全面的了解。在護