康復(fù)科病歷書寫模板范文一般資料姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[患者本人/家屬等]可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠等]主訴因“[主要癥狀]伴/不伴[次要癥狀][時間區(qū)間]”入院。例如：因“右側(cè)肢體活動不利伴言語不清3個月”入院?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]，無明顯誘因/在[具體誘因，如勞累、情緒激動等]情況下，出現(xiàn)[主要癥狀]，表現(xiàn)為[具體描述癥狀，如肢體活動的具體受限情況、疼痛的性質(zhì)等]。隨后癥狀逐漸[加重/緩解/無明顯變化]，是否伴有[其他相關(guān)癥狀，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等]，若有，需詳細描述其出現(xiàn)的時間、特點及變化情況。期間曾于[外院名稱]就診，行[相關(guān)檢查項目，如頭顱CT、MRI等]，檢查結(jié)果提示[具體檢查結(jié)果]，診斷為[外院診斷名稱]，給予[具體治療措施，如藥物治療的藥名、劑量、用法，康復(fù)治療的項目等]，治療后癥狀[改善情況，如明顯緩解、部分緩解、無改善等]。為求進一步系統(tǒng)康復(fù)治療，遂來我院，門診以“[初步診斷名稱]”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)[描述，如精神可、精神差等]，飲食[正常/減少/增多等]，睡眠[良好/欠佳等]，大小便[正常/異常，若異常需描述具體情況]，體重[有無變化，若有需說明變化量]。既往史患者既往[有無其他疾病史，若有需逐一描述]，如“有高血壓病史5年，最高血壓達[具體血壓值]，平時規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制在[大致血壓范圍]；有糖尿病病史3年，口服[降糖藥物名稱]，血糖控制情況[良好/欠佳等]”。否認[常見的其他疾病，如冠心病、腦血管疾病、肝炎、結(jié)核等]病史。否認重大外傷、手術(shù)史。否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨社會進行。個人史出生并生長于[出生地]，生活環(huán)境[描述，如良好、一般等]。無外地久居史。生活規(guī)律，[有無特殊嗜好，如吸煙、飲酒等]，若有，需說明吸煙的年限、每日吸煙量，飲酒的年限、飲酒的種類及量。職業(yè)為[具體職業(yè)]，工作環(huán)境[描述，如無毒物接觸、有少量粉塵接觸等]。適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女數(shù)量]，子女身體健康。家族史家族中[有無類似疾病史或遺傳性疾病史，若有需詳細描述]，如“家族中其父親患有高血壓病，母親患有糖尿病”。否認家族性傳染病史。體格檢查生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg一般情況發(fā)育[正常/異常，若異常需描述具體情況]，營養(yǎng)[良好/中等/不良等]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[可/差等]，自動/被動/強迫體位，查體[合作/不合作等]。頭頸部頭顱無畸形，頭發(fā)[疏密、色澤等情況]。眼臉無浮腫，結(jié)膜[正常/充血等]，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射[靈敏/遲鈍等]。耳鼻無異常分泌物，口唇[紅潤/蒼白等]，伸舌[居中/偏斜等]，咽[無充血/充血等]，扁桃體無腫大。頸部對稱，無抵抗，頸動脈搏動[正常/異常等]，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動[對稱/不對稱等]，觸覺語顫[正常/異常等]，叩診呈[正常清音/異常濁音等]，雙肺呼吸音[清晰/粗糙等]，未聞及[干、濕啰音等]。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置[正常/異常等]，心率[X]次/分，心律[齊/不齊等]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及[病理性雜音等]。腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音[正常/亢進/減弱等]，約[X]次/分。脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛、叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動[正常/受限等]，肌肉無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)1.高級神經(jīng)活動：意識清楚，定向力、記憶力、計算力、判斷力[正常/異常等]。言語表達[流利/不流利等]，理解能力[正常/異常等]。2.顱神經(jīng)嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺正常。視神經(jīng)：視力[粗測/具體視力值]，視野無缺損，眼底視乳頭邊界[清/不清等]，視網(wǎng)膜血管走行正常。動眼、滑車、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼球運動自如，無眼震，瞳孔對光反射及調(diào)節(jié)反射正常。三叉神經(jīng)：面部感覺正常，咀嚼肌有力，角膜反射正常。面神經(jīng)：雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉眼、鼓腮、吹口哨正常。位聽神經(jīng)：聽力粗測正常，Weber試驗居中，Rinne試驗氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。舌咽、迷走神經(jīng)：腭垂居中，咽反射存在，聲音無嘶啞，吞咽正常。副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌肌力正常。舌下神經(jīng)：伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。3.運動系統(tǒng)肌力：采用徒手肌力檢查法（MMT）評估，雙側(cè)上肢、下肢各肌群肌力[具體描述，如右上肢肱二頭肌肌力3級，左下肢股四頭肌肌力4級等]。肌張力：雙側(cè)肢體肌張力[正常/增高/減低等]，若異常需描述具體情況，如“右側(cè)上肢肌張力呈折刀樣增高”。共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗[穩(wěn)準/欠穩(wěn)準等]，閉目難立征[陰性/陽性等]。姿勢與步態(tài)：患者站立[平穩(wěn)/不穩(wěn)等]，步態(tài)[正常/異常，若異常需描述具體步態(tài)，如偏癱步態(tài)、蹣跚步態(tài)等]。4.感覺系統(tǒng)淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺雙側(cè)對稱[正常/減退/消失等]。深感覺：運動覺、位置覺、振動覺[正常/異常等]。復(fù)合感覺：實體覺、圖形覺、兩點辨別覺[正常/異常等]。5.反射淺反射：腹壁反射、提睪反射[正常引出/減弱/消失等]。深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射[正常/亢進/減弱等]。病理反射：巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征[陰性/陽性等]。?？茩z查運動功能評估1.Brunnstrom分期：對患側(cè)肢體進行評估，如“右上肢Brunnstrom分期為Ⅲ期，右下肢Brunnstrom分期為Ⅳ期”。2.FuglMeyer運動功能評分：上肢、下肢及總分分別記錄，如“FuglMeyer上肢評分30分，下肢評分25分，總分55分”。3.關(guān)節(jié)活動度（ROM）測量：對主要關(guān)節(jié)進行測量，如“右肩關(guān)節(jié)前屈0°90°，后伸0°20°；右髖關(guān)節(jié)屈曲0°110°，伸展0°10°”等。平衡功能評估1.Berg平衡量表評分：總分[具體得分]分，提示[平衡功能等級，如平衡功能良好、平衡功能中度受損等]。2.站立平衡測試：患者能[單腿站立/雙腿站立等]，站立時間[具體時間]，有無晃動等情況。日常生活活動能力（ADL）評估采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評估，總分[具體得分]分，其中進食[得分]分，洗澡[得分]分，修飾[得分]分，穿衣[得分]分，控制大便[得分]分，控制小便[得分]分，用廁[得分]分，床椅轉(zhuǎn)移[得分]分，平地行走[得分]分，上下樓梯[得分]分。提示患者日常生活活動能力[良好/部分依賴/完全依賴等]。疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）評估，患者疼痛程度評分為[X]分，疼痛部位[具體描述]，疼痛性質(zhì)[如刺痛、脹痛、鈍痛等]，疼痛發(fā)作頻率[如偶爾發(fā)作、頻繁發(fā)作等]，疼痛持續(xù)時間[如數(shù)分鐘、數(shù)小時等]。言語功能評估1.失語癥檢查：采用漢語失語癥檢查法（ABC）評估，患者存在[何種失語類型，如運動性失語、感覺性失語等]，語言表達、理解、復(fù)述、命名等方面的具體表現(xiàn)[詳細描述，如語言表達不流利，只能說出簡單的詞語，理解能力尚可等]。2.構(gòu)音障礙評估：患者發(fā)音[清晰/含糊等]，語速[正常/過快/過慢等]，音量[正常/過大/過小等]，有無鼻音過重等情況。認知功能評估采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評估，總分[具體得分]分，提示患者認知功能[正常/輕度受損/中度受損/重度受損等]。評估內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力及計算力、回憶能力、語言能力等方面的具體表現(xiàn)。輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，紅細胞計數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[X]U/L，總膽紅素（TBIL）[X]μmol/L；腎功能：血肌酐（Scr）[X]μmol/L，尿素氮（BUN）[X]mmol/L；血脂：總膽固醇（TC）[X]mmol/L，甘油三酯（TG）[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）[X]mmol/L；血糖：空腹血糖[X]mmol/L。傳染病四項：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗HCV）、梅毒螺旋體抗體（抗TP）、人類免疫缺陷病毒抗體（抗HIV）均為陰性。影像學檢查1.頭顱CT/MRI：[具體描述檢查結(jié)果，如“頭顱MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死灶，大小約[具體尺寸]，周圍可見輕度水腫帶”]。2.脊柱X線/CT/MRI（若有相關(guān)檢查）：[描述檢查結(jié)果，如“腰椎CT顯示L45椎間盤突出，壓迫硬膜囊”]。3.關(guān)節(jié)X線/超聲（若有相關(guān)檢查）：[描述檢查結(jié)果，如“右膝關(guān)節(jié)X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生”]。初步診斷1.主要診斷：[疾病名稱，如腦梗死恢復(fù)期、腦出血后遺癥期等]2.其他診斷：[合并的其他疾病，如高血壓病3級（極高危組）、2型糖尿病等]診斷依據(jù)1.病史：患者有[主要癥狀]的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)病史中描述的發(fā)病過程、癥狀特點等。2.體格檢查：專科檢查中發(fā)現(xiàn)的運動功能、平衡功能、言語功能等方面的異常表現(xiàn)，以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的陽性體征。3.輔助檢查：實驗室檢查的結(jié)果提示患者的身體狀況，影像學檢查的結(jié)果明確了病變的部位、性質(zhì)等，為診斷提供了重要依據(jù)。鑒別診斷1.與[類似疾病名稱1]相鑒別：[類似疾病1]多有[該疾病的典型癥狀、體征或檢查特點]，而該患者[描述與類似疾病不同的地方]，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果可與之鑒別。例如“與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）相鑒別，TIA發(fā)作一般持續(xù)時間短，多在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)完全恢復(fù)，且頭顱影像學檢查多無責任病灶，而該患者有持續(xù)的肢體活動不利及言語不清癥狀，頭顱MRI提示有腦梗死灶，故可與之鑒別”。2.與[類似疾病名稱2]相鑒別：[闡述鑒別要點，方法同上]。診療計劃康復(fù)評定計劃1.入院后24小時內(nèi)完成全面的康復(fù)評定，包括運動功能、平衡功能、日常生活活動能力、言語功能、認知功能等方面的評估，為制定康復(fù)方案提供依據(jù)。2.康復(fù)治療過程中，每[時間間隔，如2周]進行一次階段性康復(fù)評定，觀察患者康復(fù)進展情況，及時調(diào)整康復(fù)治療方案。3.出院前進行最終康復(fù)評定，評估患者康復(fù)治療效果，為出院后的康復(fù)指導(dǎo)提供參考?？祻?fù)治療計劃1.物理治療（PT）運動療法：根據(jù)患者的運動功能評估結(jié)果，制定個性化的運動訓練方案，包括床上良肢位擺放、翻身訓練、坐起訓練、站立訓練、步行訓練等。如患者處于Brunnstrom早期，重點進行肢體的被動活動和促通技術(shù)訓練；進入恢復(fù)期后，逐漸增加主動運動訓練和平衡、協(xié)調(diào)訓練。物理因子治療：選用合適的物理因子，如低頻脈沖電刺激、中頻電療、超聲波治療等。低頻脈沖電刺激可用于預(yù)防肌肉萎縮，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；中頻電療可緩解疼痛、改善局部血液循環(huán)；超聲波治療可促進組織修復(fù)。2.作業(yè)治療（OT）日常生活活動能力訓練：指導(dǎo)患者進行進食、穿衣、洗漱、如廁等日常生活活動的訓練，提高患者的自理能力。根據(jù)患者的實際情況，可采用輔助器具，如特制的餐具、穿衣輔助器等。手功能訓練：針對手部精細動作障礙的患者，進行抓握、捏取、對指等訓練，可使用握力器、分指板等訓練器具。3.言語治療（ST）失語癥訓練：根據(jù)患者的失語類型，進行針對性的訓練，如運動性失語患者重點進行語言表達訓練，感覺性失語患者進行語言理解訓練。訓練方法包括口語表達訓練、聽理解訓練、復(fù)述訓練、命名訓練等。構(gòu)音障礙訓練：進行發(fā)音器官的運動訓練、發(fā)音訓練、語調(diào)訓練等，改善患者的發(fā)音清晰度和語速、音量等。4.康復(fù)工程：根據(jù)患者的需要，為患者定制合適的矯形器、輔助器具等，如踝足矯形器可用于糾正足下垂、內(nèi)翻等畸形，輪椅可提高患者的移動能力。5.傳統(tǒng)康復(fù)治療針灸治療：選取相應(yīng)的穴位，如頭部的百會、神庭，肢體的肩髃、曲池、足三里等，采用毫針針刺，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。推拿治療：對患側(cè)肢體進行推拿按摩，緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)活動度，促進血液循環(huán)。藥物治療計劃1.基礎(chǔ)疾病治療藥物：繼續(xù)使用患者既往治療基礎(chǔ)疾病的藥物，如降壓藥、降糖藥等，維持血壓、血糖等指標的穩(wěn)定。2.神經(jīng)營養(yǎng)藥物：給予甲鈷胺、維生素B?等藥物，促進神經(jīng)的修復(fù)和再生。3.改善腦循環(huán)藥物：可選用丹參川芎嗪、銀杏葉提取物等藥物，改善腦部血液循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。4.對癥治療藥物：若患者有疼痛癥狀，可給予非甾體類抗炎藥止痛；若患者有睡眠障礙，可給予改善睡眠的藥物。護理計劃1.一般護理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，溫度、濕度適宜。指導(dǎo)患者合理飲食，保證營養(yǎng)均衡。2.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、病情變化等，如有異常及時報告醫(yī)生。3.康復(fù)護