中醫(yī)藥典型案例分析報(bào)告摘要本報(bào)告旨在通過(guò)一例慢性疲勞綜合征（CFS）的臨床診療全過(guò)程，探討中醫(yī)藥辨證論治在功能性疾病中的應(yīng)用思路與優(yōu)勢(shì)?；颊咭蚤L(zhǎng)期疲勞、情緒低落、消化功能紊亂為主要表現(xiàn)，中醫(yī)四診合參，辨證為肝郁脾虛證。通過(guò)疏肝健脾、益氣養(yǎng)血法為主的中藥干預(yù)，并輔以生活方式調(diào)整，患者癥狀得到顯著改善。本案例展示了中醫(yī)藥個(gè)體化診療的特色，強(qiáng)調(diào)“審證求因、治病求本”的原則，為臨床類(lèi)似病癥的治療提供參考。關(guān)鍵詞中醫(yī)藥；慢性疲勞綜合征；肝郁脾虛；辨證論治；案例分析一、引言慢性疲勞綜合征是現(xiàn)代社會(huì)常見(jiàn)的一種功能性障礙性疾病，以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重疲勞為主要特征，常伴有記憶力減退、注意力不集中、睡眠障礙、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、情緒低落等多種軀體和精神癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療手段亦多局限于對(duì)癥處理，效果不甚理想。中醫(yī)藥在調(diào)理亞健康狀態(tài)、改善慢性疲勞方面具有獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本報(bào)告通過(guò)對(duì)一例典型病例的詳細(xì)剖析，以期為中醫(yī)藥治療慢性疲勞綜合征提供實(shí)踐借鑒。二、案例資料（一）患者基本情況患者某女，職員，因“反復(fù)周身乏力、精神不振年余，加重月余”就診?；颊咂剿毓ぷ鲏毫^大，長(zhǎng)期伏案，缺乏運(yùn)動(dòng)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者近一年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性疲勞感，晨起即感乏力，活動(dòng)后加重，休息后亦不能完全緩解。近月余癥狀加重，伴情緒低落，興趣減退，胸悶脅脹，善太息，納食不馨，食后腹脹，大便時(shí)溏時(shí)干，夜寐欠安，多夢(mèng)易醒。曾于西醫(yī)院進(jìn)行多項(xiàng)檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、自身抗體等），均未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，診斷為“慢性疲勞綜合征”，予維生素類(lèi)藥物及心理咨詢，效果不佳。為求進(jìn)一步中醫(yī)藥治療，遂來(lái)我處就診。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)重大疾病史。無(wú)特殊不良嗜好，飲食偏嗜辛辣。（四）四診資料1.望診：面色萎黃，精神倦怠，雙目少神。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白微膩。2.聞診：語(yǔ)聲略低，氣息尚勻。3.問(wèn)診：除上述主訴癥狀外，尚有頭暈頭重，肢體困重，月經(jīng)周期基本正常，但經(jīng)前乳房脹痛明顯，經(jīng)行量偏少，色淡。4.切診：脈弦細(xì)而弱。三、診斷與辨證（一）中醫(yī)診斷1.病名：虛勞（或郁證）2.證型：肝郁脾虛證（二）西醫(yī)診斷慢性疲勞綜合征（三）辨證分析患者長(zhǎng)期情志不舒，工作壓力大，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，故見(jiàn)情緒低落、胸悶脅脹、善太息、經(jīng)前乳脹，脈弦；肝氣橫逆犯脾，或因思慮過(guò)度，勞傷心脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血生化不足，故見(jiàn)周身乏力、精神不振、納食不馨、食后腹脹、大便溏薄、面色萎黃、月經(jīng)量少色淡；脾虛清陽(yáng)不升，痰濕內(nèi)生，故見(jiàn)頭暈頭重、肢體困重、舌邊齒痕、苔白微膩；氣血虧虛，心神失養(yǎng)，則夜寐欠安、多夢(mèng)易醒；脈細(xì)弱為氣血不足之象。綜合四診，本病病位主要在肝、脾，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本為脾虛氣血不足，標(biāo)為肝氣郁結(jié)。四、治療方案（一）治則治法疏肝健脾，益氣養(yǎng)血（二）方藥以逍遙散合四君子湯加減化裁。處方：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、黨參、炙甘草、炒麥芽、炒谷芽、陳皮、郁金、合歡皮、炒棗仁。用法：每日一劑，水煎兩次，早晚分服，每次約200毫升。（三）方解方中柴胡疏肝解郁，為君藥。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡配伍，共奏疏肝理脾之功；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草（四君子湯）益氣健脾，共為臣藥。陳皮、郁金助柴胡理氣解郁；炒麥芽、炒谷芽助白術(shù)、茯苓健脾開(kāi)胃；合歡皮、炒棗仁疏肝解郁，寧心安神，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。全方共奏疏肝解郁、健脾益氣、養(yǎng)血安神之效，使肝郁得疏，脾虛得補(bǔ)，氣血漸充，則諸癥自除。（四）醫(yī)囑與調(diào)護(hù)1.情志調(diào)攝：囑患者調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)釋放壓力，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、瑜伽等。2.飲食調(diào)理：規(guī)律飲食，忌辛辣油膩生冷之品，宜食清淡易消化、健脾益氣之食物，如山藥、蓮子、大棗、小米等。3.生活起居：保證充足睡眠，避免熬夜，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以不感到疲勞為度。4.復(fù)診要求：七日后復(fù)診，根據(jù)病情變化調(diào)整方藥。四、治療過(guò)程與療效觀察（一）初診（第1周）患者服藥一周后復(fù)診，訴情緒略有改善，胸悶脅脹減輕，食欲稍有增加，仍感疲勞乏力，大便已成形，但仍覺(jué)肢體困重，睡眠改善不明顯。舌脈同前。處理：守原方，去炒棗仁，加黃芪、升麻以益氣升陽(yáng)，加蒼術(shù)、厚樸以燥濕運(yùn)脾。繼服一周。（二）二診（第2周）患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，疲勞感減輕，已能完成日常工作而不致過(guò)度勞累。納食轉(zhuǎn)佳，腹脹消失，大便正常，頭暈頭重、肢體困重感顯著減輕。夜寐較前安穩(wěn)，夢(mèng)少。舌淡紅，齒痕減輕，苔薄白。脈弦細(xì)，較前有力。處理：效不更方，原方稍作調(diào)整，去蒼術(shù)、厚樸，加枸杞子、女貞子以滋養(yǎng)肝腎，兼顧其經(jīng)少之癥。繼服兩周。（三）三診（第4周）患者諸癥大為改善，疲勞基本緩解，情緒穩(wěn)定，偶有工作緊張時(shí)輕微胸悶，飲食睡眠正常，月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)前乳脹減輕，經(jīng)量較前增多，色轉(zhuǎn)紅。面色漸顯紅潤(rùn)，雙目有神。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。處理：上方去郁金、合歡皮，加炒扁豆、薏苡仁以鞏固健脾滲濕之效。改為隔日一劑，再服兩周，以資鞏固。（四）療效評(píng)價(jià)參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床癥狀基本消失，生活質(zhì)量恢復(fù)正常，達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)。囑其繼續(xù)注意情志、飲食、起居調(diào)攝，避免復(fù)發(fā)。隨訪三月，未見(jiàn)明顯反復(fù)。五、討論與體會(huì)（一）本案診療特點(diǎn)1.辨證精準(zhǔn)，緊扣病機(jī)：本案以疲勞為主癥，但細(xì)究其因，并非單純氣虛，而是與肝郁密切相關(guān)。“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故治療上抓住“肝郁脾虛”這一核心病機(jī)，采用疏肝健脾、益氣養(yǎng)血之法，使肝脾同調(diào)，氣血雙補(bǔ)，切中要害。2.方藥?kù)`活，隨證加減：初診以疏肝健脾為主；二診因濕象明顯，加用燥濕運(yùn)脾之品；待濕邪漸去，則轉(zhuǎn)而加強(qiáng)益氣升陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎，體現(xiàn)了中醫(yī)“動(dòng)態(tài)辨證，隨證施治”的靈活性。3.重視調(diào)護(hù)，防治結(jié)合：在藥物治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)情志調(diào)攝、飲食調(diào)理和生活起居的重要性，使患者主動(dòng)參與到治療過(guò)程中，有助于提高療效，防止復(fù)發(fā)。（二）中醫(yī)藥治療慢性疲勞綜合征的優(yōu)勢(shì)慢性疲勞綜合征病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效療法。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，辨證論治，不僅能有效改善患者的軀體癥狀，更能調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)和免疫功能，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本案表明，對(duì)于因工作壓力、情志失調(diào)所致的慢性疲勞，從肝脾論治，往往能取得滿意療效。（三）啟示1.“肝脾相關(guān)”理論的臨床應(yīng)用：肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，關(guān)乎情志；脾主運(yùn)化，氣血生化之源，關(guān)乎體力。二者在生理上相互依存，病理上相互影響。在現(xiàn)代社會(huì)，生活節(jié)奏快，競(jìng)爭(zhēng)壓力大，肝郁脾虛證日益增多，從肝脾論治多種身心疾病具有廣泛的適用性。2.顧護(hù)脾胃的重要性：“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。無(wú)論何種疾病，若見(jiàn)脾胃虛弱之象，或在治療過(guò)程中可能損傷脾胃，均應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，以保證氣血生化，祛邪外出，促進(jìn)康復(fù)。3.個(gè)體化診療的體現(xiàn)：本案的治療過(guò)程充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥個(gè)體化診療的特色，根據(jù)患者的具體情況、病程階段的不同，及時(shí)調(diào)整治療方案，真正做到“量體裁衣”。六、結(jié)論本例慢性疲勞綜合征患者，證屬肝郁脾虛，通過(guò)疏肝健脾、益氣養(yǎng)血的中藥治療，并配合生活方式的調(diào)整，取得了顯著的