醫(yī)院感染預防控制指導手冊前言預防和控制醫(yī)院感染，是保障醫(yī)療質量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務能力的重要標志。本手冊旨在為各級各類醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員提供一套系統(tǒng)、實用、可操作的醫(yī)院感染預防控制指導原則與實踐方法，以期最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風險，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關人員的健康與安全。本手冊內容基于當前最新的國內外指南、標準及循證醫(yī)學證據(jù)，并結合醫(yī)院感染管理實踐經驗編寫而成。各級醫(yī)療機構應根據(jù)自身特點，參照本手冊制定并落實具體的感染預防控制措施，確保各項工作落到實處。第一章醫(yī)院感染管理組織與職責1.1組織架構醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)院感染管理三級組織體系：*醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管副院長擔任主任委員，成員包括醫(yī)療、護理、檢驗、藥學、后勤、院感等相關部門負責人及專家。負責制定全院醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度，協(xié)調解決重大問題。*醫(yī)院感染管理部門：為常設專職機構，在委員會領導下開展日常工作，負責全院醫(yī)院感染預防與控制的技術指導、監(jiān)督、監(jiān)測、培訓及信息上報等。*科室醫(yī)院感染管理小組：由科室主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士及兼職監(jiān)控員組成。負責本科室醫(yī)院感染預防控制措施的具體實施、監(jiān)測與反饋。1.2主要職責*醫(yī)院感染管理委員會：審批醫(yī)院感染管理相關制度和工作計劃；組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓；監(jiān)督檢查各項制度落實情況；協(xié)調處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。*醫(yī)院感染管理部門：擬定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；開展醫(yī)院感染監(jiān)測，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)布預警信息；對全院各科室醫(yī)院感染防控工作進行技術指導和監(jiān)督檢查；組織醫(yī)院感染暴發(fā)的調查與控制；開展有關醫(yī)院感染防控的科研與教學。*科室醫(yī)院感染管理小組：執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度；組織本科室人員學習醫(yī)院感染知識；監(jiān)測本科室醫(yī)院感染病例，及時發(fā)現(xiàn)、上報并協(xié)助調查醫(yī)院感染暴發(fā)；落實本科室重點部門、重點環(huán)節(jié)的感染防控措施；監(jiān)督手衛(wèi)生、消毒滅菌等各項操作的規(guī)范性。*醫(yī)務人員：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和操作規(guī)程；掌握醫(yī)院感染預防與控制知識和技能；正確實施手衛(wèi)生、使用個人防護用品；主動報告醫(yī)院感染病例和職業(yè)暴露；參與醫(yī)院感染防控培訓和持續(xù)改進活動。第二章醫(yī)院感染預防與控制的基本理念與原則2.1標準預防（StandardPrecautions）標準預防是針對所有患者和醫(yī)務人員采取的一組感染預防措施，旨在將患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液），以及破損皮膚和黏膜均視為具有潛在感染性，需采取相應的防護措施。其核心包括：*手衛(wèi)生：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均需執(zhí)行手衛(wèi)生。*個人防護用品（PPE）的正確使用：根據(jù)預期可能的暴露風險，選擇佩戴合適的口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服等。*呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：所有人員（包括患者、探視者、醫(yī)務人員）在咳嗽或打噴嚏時，應用紙巾遮蓋口鼻，并立即進行手衛(wèi)生；有呼吸道癥狀者應佩戴外科口罩。*安全注射：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，使用合格的一次性使用醫(yī)療器械，防止銳器傷。*環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境表面的清潔與干燥，對高頻接觸表面進行定期清潔和消毒。*醫(yī)療廢物管理：按照分類要求，正確收集、轉運和處置醫(yī)療廢物。2.2額外預防（AdditionalPrecautions）在標準預防的基礎上，針對特定傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）的感染性疾病患者，應采取的補充預防措施，包括空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離。具體措施應根據(jù)疾病的傳播途徑和病原體的特性確定。2.3感染源控制早期識別感染患者和定植者，采取有效的隔離措施，是控制感染源、防止病原體擴散的關鍵。對具有傳染性的患者，應盡早明確診斷，及時采取隔離治療，并限制其活動范圍。2.4傳播途徑阻斷針對病原體可能的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播、醫(yī)源性傳播等），采取相應的物理或化學措施進行阻斷，如加強通風、空氣凈化、環(huán)境消毒、手衛(wèi)生、使用防護用品等。2.5易感人群保護關注免疫力低下、有嚴重基礎疾病、接受侵入性操作等易感人群，采取更為嚴格的保護措施，如保護性隔離、合理使用抗菌藥物、改善營養(yǎng)支持等，增強其抵抗力。第三章手衛(wèi)生3.1手衛(wèi)生的重要性手是醫(yī)院感染傳播的主要媒介。規(guī)范、有效的手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最簡單、最經濟、最有效的措施。所有醫(yī)務人員必須提高手衛(wèi)生依從性，杜絕“手”當其沖的感染風險。3.2手衛(wèi)生指征（“兩前三后”核心指征及擴展指征）*接觸患者前*進行無菌操作前*接觸患者后*接觸患者血液、體液后*接觸患者周圍環(huán)境后*戴手套前（若需戴手套進行有創(chuàng)操作或接觸血液體液）*脫手套后3.3手衛(wèi)生方法*洗手：使用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。步驟包括：內、外、夾、弓、大、立、腕。*衛(wèi)生手消毒：使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌。取適量速干手消毒劑于掌心，嚴格按照六步（或七步）揉搓法進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至干燥。*外科手消毒：外科手術前，醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。應遵循外科手消毒技術操作規(guī)范。3.4手衛(wèi)生設施與促進*設施配備：在診療區(qū)域應方便可及地配備合格的洗手設施（水龍頭、肥皂/皂液、干手用品）和速干手消毒劑。重點部門應增加手衛(wèi)生設施密度。*宣傳教育：定期開展手衛(wèi)生知識培訓和宣傳，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識。*監(jiān)測與反饋：定期進行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，并將結果及時反饋給科室和個人，持續(xù)改進。*文化建設：營造“人人重視手衛(wèi)生，人人踐行手衛(wèi)生”的良好氛圍。第四章個人防護用品（PPE）的使用4.1個人防護用品的種類包括口罩（外科口罩、醫(yī)用防護口罩）、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服等。4.2選擇與使用原則根據(jù)暴露的類型、風險程度以及操作的性質選擇合適的個人防護用品。使用前應檢查其完整性和有效期。*口罩：*外科口罩：適用于有創(chuàng)操作、可能接觸患者血液體液噴濺時，以及呼吸道傳染病患者的飛沫隔離。*醫(yī)用防護口罩：適用于接觸經空氣傳播或近距離（<1米）接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時。應確保密合性。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或破損皮膚時，以及進行清潔消毒、處理醫(yī)療廢物等操作時應佩戴手套。根據(jù)需要選擇無菌手套或清潔手套。*護目鏡/防護面罩：可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺至眼部或面部時佩戴。*隔離衣/防護服：進入隔離病房、接觸隔離患者或進行可能產生大量噴濺的操作時，應根據(jù)風險評估選擇隔離衣或防護服。*帽子：進行無菌操作、手術、以及進入保護性隔離病房等特定區(qū)域時佩戴。4.3穿脫順序與注意事項嚴格按照正確的穿脫順序操作，避免交叉感染。脫摘個人防護用品時，應注意避免污染自身皮膚與衣物。脫摘后立即進行手衛(wèi)生。第五章清潔、消毒與滅菌5.1基本概念與原則*清潔：去除物體表面有機物、無機物和可見污染物的過程。*消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。*滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理，并達到滅菌保證水平。*原則：根據(jù)物品的風險等級（高度危險性物品、中度危險性物品、低度危險性物品）選擇合適的處理方法。遵循“先清潔，后消毒/滅菌”的原則。5.2環(huán)境表面清潔與消毒*清潔與消毒頻次：根據(jù)環(huán)境表面的污染程度、患者情況及診療活動頻率確定。高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開關等）應增加清潔消毒頻次。*清潔劑與消毒劑的選擇：選擇符合國家規(guī)定、效果可靠、對人體和環(huán)境安全的清潔劑和消毒劑。*清潔消毒方法：遵循“從潔到污”、“一巾一換”、“一床一巾”的原則，采用正確的擦拭方法，確保清潔消毒效果。對疑似或確診傳染病患者所處環(huán)境，應采取強化清潔消毒措施。5.3醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒與滅菌*清洗：是滅菌或消毒前的關鍵步驟，應徹底去除器械上的污染物。宜采用機械清洗方法，手工清洗作為補充。*消毒與滅菌方法選擇：*高度危險性物品：必須滅菌。如手術器械、穿刺針、植入物等。*中度危險性物品：應達到中水平消毒或高水平消毒。如胃腸鏡、喉鏡、呼吸機管路等。*低度危險性物品：宜采用低水平消毒或清潔處理。如床旁監(jiān)護儀外殼、聽診器等。*滅菌效果監(jiān)測：定期對滅菌過程和滅菌效果進行監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。5.4消毒劑的管理與使用嚴格按照說明書要求儲存、稀釋和使用消毒劑。注意其有效期、作用時間、使用濃度及適用范圍。配置和使用腐蝕性消毒劑時應做好個人防護。第六章重點部門與重點環(huán)節(jié)感染預防與控制6.1手術室*嚴格執(zhí)行手術器械滅菌與無菌技術操作。*加強手術人員管理，規(guī)范著裝與外科手消毒。*控制手術間人員數(shù)量與流動，維持手術間正壓環(huán)境。*做好手術患者皮膚準備與手術部位感染監(jiān)測。*術后器械與環(huán)境的清潔消毒。6.2重癥監(jiān)護病房（ICU）*嚴格執(zhí)行標準預防和額外預防措施。*加強對呼吸機相關性肺炎、血管導管相關感染、導尿管相關尿路感染等重點部位感染的目標性監(jiān)測與預防。*強化手衛(wèi)生，減少不必要的侵入性操作。*合理使用抗菌藥物，預防多重耐藥菌感染與傳播。*加強環(huán)境清潔消毒與醫(yī)療廢物管理。6.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）*實行分區(qū)管理，保護易感新生兒，尤其是早產兒和低體重兒。*嚴格探視制度，進入人員需更衣、換鞋、戴口罩帽子。*強調手衛(wèi)生，對新生兒進行操作前后必須嚴格洗手或手消毒。*做好暖箱、藍光箱等設備的清潔消毒。6.4血液透析中心*嚴格患者準入與評估，定期進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等標志物檢測。*透析機嚴格消毒與維護，確保透析用水與透析液質量。*透析器、管路等一次性用品嚴禁復用。*加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生和個人防護，防止交叉感染。6.5侵入性操作相關感染預防*血管導管：嚴格掌握適應癥，選擇合適的導管類型和穿刺部位，嚴格無菌技術置管與維護，盡早拔除不必要的導管。*導尿管：嚴格掌握適應癥，采用無菌技術插管，保持尿液引流系統(tǒng)密閉通暢，鼓勵早期下床活動，盡早拔除。*呼吸機：嚴格掌握氣管插管/切開適應癥，采用經口插管，抬高床頭30°-45°，加強口腔護理，及時吸痰，定期評估拔管指征。第七章醫(yī)療廢物管理7.1分類與收集根據(jù)醫(yī)療廢物的性質和危害程度，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物。應分類收集，使用專用包裝物或容器，并貼有明顯標識。7.2轉運與暫存醫(yī)療廢物應在產生地點分類存放，由專人使用防滲漏、防遺撒的專用工具按照規(guī)定路線和時間轉運至醫(yī)院指定的暫存處。暫存處應有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設施，并定期消毒。7.3處置醫(yī)療廢物應交給有資質的集中處置單位進行無害化處理。嚴格執(zhí)行轉移聯(lián)單制度。第八章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告8.1監(jiān)測目的與種類*目的：了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、高危因素、病原體分布及耐藥性變遷，評價感染控制措施的效果，為制定和調整防控策略提供依據(jù)。*種類：包括全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測（如手術部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測等）、暴發(fā)監(jiān)測等。8.2監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)收集采用主動監(jiān)測與被動報告相結合的方法。通過查閱病歷、實驗室報告、微生物送檢結果、醫(yī)務人員報告等途徑收集數(shù)據(jù)。確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性。8.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置*定義：在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。*報告：一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認的醫(yī)院感染暴發(fā)，應立即向醫(yī)院感染管理部門和相關領導報告。*處置：立即啟動應急預案，積極救治患者，控制感染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，并開展流行病學調查，分析暴發(fā)原因，采取針對性控制措施。第九章醫(yī)務人員職業(yè)暴露與防護9.1職業(yè)暴露的定義與分類指醫(yī)務人員在從事診療、護理等工作過程中意外被患者的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或者被含有病原體的銳器刺傷皮膚，有可能被感染的情況。常見的有血源性職業(yè)暴露（如針刺傷）、呼吸道暴露、皮膚黏膜暴露等。9.2預防措施加強標準預防意識，正確使用個人防護用品，規(guī)范操作流程，推廣使用安全型醫(yī)療器械，減少銳器傷的發(fā)生。9.3應急處理與報告流程*局部處理：發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即進行局部處理。如針刺傷，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，然后用消毒液消毒。皮膚黏膜暴露后，應立即用大量流動水或生理鹽水沖洗。*報告：立即向科室負責人和醫(yī)院感染管理部門報告，并填寫職業(yè)暴露登記表。*評估與處置：醫(yī)院感染管理部門對暴露情況進行風險評估，必要時指導進行暴露后預防用藥、醫(yī)學觀察和隨訪。第十章醫(yī)院感染預防與控制的