透析置管護(hù)理記錄模板范文一、基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]住院號(hào)：[具體號(hào)碼]診斷：[具體疾病診斷]透析置管類(lèi)型：[如頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管等]置管日期：[具體年月日]二、置管前評(píng)估在進(jìn)行透析置管操作前，對(duì)患者進(jìn)行了全面細(xì)致的評(píng)估。一般情況評(píng)估：患者神志清楚，精神狀態(tài)一般。體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。詢(xún)問(wèn)患者既往史，了解到患者有[具體基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等]病史[X]年，目前規(guī)律服藥，病情控制相對(duì)穩(wěn)定?；颊咦允鰺o(wú)藥物過(guò)敏史。查看患者皮膚情況，置管部位（如頸內(nèi)靜脈穿刺部位）皮膚完整，無(wú)破損、紅腫、皮疹等異常，局部毛發(fā)已備皮。血管評(píng)估：對(duì)擬穿刺血管進(jìn)行了詳細(xì)的超聲評(píng)估。以頸內(nèi)靜脈置管為例，超聲顯示頸內(nèi)靜脈管徑約[X]mm，走行直，無(wú)血栓形成，血管壁光滑，血流信號(hào)充盈良好。同時(shí)評(píng)估了對(duì)側(cè)血管及周?chē)M織情況，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。與患者及家屬進(jìn)行了充分的溝通，向他們解釋了透析置管的必要性、操作過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，患者及家屬表示理解并簽署了知情同意書(shū)。三、置管過(guò)程記錄操作時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]操作醫(yī)生：[醫(yī)生姓名]操作護(hù)士：[護(hù)士姓名]操作環(huán)境：操作在嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，操作室經(jīng)過(guò)紫外線(xiàn)消毒[X]小時(shí)，地面用含氯消毒劑擦拭。操作人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，穿無(wú)菌手術(shù)衣。穿刺過(guò)程：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)（以頸內(nèi)靜脈置管為例）。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌巾。用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺。穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，見(jiàn)回血順暢后，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，擴(kuò)張皮下組織及血管通道。拔出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入透析導(dǎo)管，深度約[X]cm。拔出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，兩側(cè)管腔回血良好。用肝素鹽水封管，封管液濃度為[X]U/ml，封管量為[X]ml。固定與包扎：用縫線(xiàn)將導(dǎo)管妥善固定于皮膚上，防止導(dǎo)管移位。然后用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，并用透明敷貼妥善固定，注明置管日期、時(shí)間及操作者姓名。患者反應(yīng)：在整個(gè)穿刺過(guò)程中，患者未訴明顯疼痛，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)心慌、胸悶等不適癥狀。四、置管后即刻護(hù)理記錄生命體征監(jiān)測(cè)：置管后立即監(jiān)測(cè)患者生命體征，體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓132/82mmHg，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。局部觀(guān)察：觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。穿刺部位敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，周?chē)つw無(wú)明顯紅腫。檢查導(dǎo)管固定情況，導(dǎo)管固定牢固，無(wú)移位、打折等情況。導(dǎo)管功能評(píng)估：再次用注射器抽吸兩側(cè)管腔回血，回血順暢，用生理鹽水沖洗管腔，通暢無(wú)阻力，確認(rèn)導(dǎo)管功能良好。健康教育：向患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知患者保持置管部位清潔干燥，避免劇烈活動(dòng)，防止導(dǎo)管扭曲、受壓。指導(dǎo)患者如何正確更換敷料，如何觀(guān)察穿刺部位有無(wú)異常等。告知患者如有任何不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。五、置管后日常護(hù)理記錄生命體征監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。在置管后的第1天，患者體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓128/78mmHg，生命體征平穩(wěn)。此后每天監(jiān)測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。局部護(hù)理：敷料更換：按照無(wú)菌操作原則，每[X]天更換一次穿刺部位敷料。更換敷料時(shí)，先揭開(kāi)透明敷貼，觀(guān)察穿刺部位皮膚情況。用碘伏消毒穿刺部位及周?chē)つw，消毒范圍直徑大于[X]cm，消毒順序?yàn)橛蓛?nèi)向外。待消毒劑干燥后，更換新的透明敷貼。在置管后的第3天更換敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚稍紅，無(wú)滲血、滲液，考慮為局部刺激反應(yīng)，加強(qiáng)了局部消毒，密切觀(guān)察。局部觀(guān)察：每日觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況。置管后第5天，患者訴穿刺部位輕微疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚紅腫范圍較前稍有增大，考慮有局部感染的可能。立即取穿刺部位分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑給予局部涂抹抗生素軟膏，加強(qiáng)局部消毒頻次，增加為每日2次。導(dǎo)管護(hù)理：封管：每次透析結(jié)束后，用肝素鹽水封管。封管方法為邊推注封管液邊退針，確保封管液充滿(mǎn)整個(gè)管腔。封管液的濃度和封管量根據(jù)患者具體情況及導(dǎo)管類(lèi)型進(jìn)行調(diào)整。在置管后的第2周，發(fā)現(xiàn)一側(cè)管腔封管后回血不暢，考慮可能是封管方法不當(dāng)或封管液量不足。立即調(diào)整封管方法，嚴(yán)格按照規(guī)范操作，增加封管液量后，回血情況改善。使用與維護(hù)：在透析過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，連接透析管路時(shí)，用碘伏消毒導(dǎo)管接口，避免污染。透析結(jié)束后，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，清除管腔內(nèi)的血液。定期檢查導(dǎo)管有無(wú)移位、打折、堵塞等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。并發(fā)癥觀(guān)察與處理：血栓形成：密切觀(guān)察導(dǎo)管功能，如回血不暢、透析血流量不足等情況，警惕血栓形成的可能。在置管后的第3周，患者透析時(shí)血流量不足，抽吸回血困難，考慮導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。立即遵醫(yī)囑給予尿激酶溶栓治療，將尿激酶溶液（濃度為[X]U/ml）注入導(dǎo)管內(nèi)，保留[X]小時(shí)后回抽，抽出部分血栓，再次抽吸回血良好，透析血流量恢復(fù)正常。感染：除了觀(guān)察局部感染情況外，還需觀(guān)察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀。在置管后的第4周，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴有寒戰(zhàn)，穿刺部位紅腫、疼痛明顯，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為[具體細(xì)菌名稱(chēng)]感染。遵醫(yī)囑給予敏感抗生素治療，同時(shí)加強(qiáng)局部護(hù)理，增加敷料更換頻次。經(jīng)過(guò)積極治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，局部感染癥狀緩解。六、透析治療相關(guān)記錄透析時(shí)間與頻率：患者每周進(jìn)行[X]次透析治療，每次透析時(shí)間為[X]小時(shí)。記錄每次透析的開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間，如第1次透析于[具體年月日時(shí)分]開(kāi)始，至[具體年月日時(shí)分]結(jié)束。透析參數(shù)：記錄每次透析的血流量、超濾量、透析液流量等參數(shù)。例如，第2次透析時(shí)，血流量設(shè)定為[X]ml/min，超濾量為[X]kg，透析液流量為[X]ml/min。在透析過(guò)程中，密切觀(guān)察這些參數(shù)的變化，根據(jù)患者的病情和耐受情況進(jìn)行調(diào)整?；颊叻磻?yīng)：觀(guān)察患者在透析過(guò)程中的反應(yīng)，如有無(wú)頭暈、心慌、惡心、嘔吐等不適癥狀。在第3次透析時(shí)，患者透析約2小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、心慌癥狀，測(cè)量血壓為90/60mmHg，考慮為低血壓反應(yīng)。立即減慢血流量，給予生理鹽水靜脈輸注，患者癥狀逐漸緩解，血壓恢復(fù)至110/70mmHg。七、患者心理與生活護(hù)理記錄心理護(hù)理：在置管及透析治療過(guò)程中，關(guān)注患者的心理狀態(tài)。患者在置管初期表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，擔(dān)心置管的安全性和透析治療的效果。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解其心理需求，向患者介紹透析置管的相關(guān)知識(shí)和成功案例，緩解患者的焦慮情緒。在透析治療過(guò)程中，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，及時(shí)給予心理支持和安慰。生活護(hù)理：指導(dǎo)患者合理飲食，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低鉀、高維生素飲食。根據(jù)患者的尿量和透析超濾量，合理控制水分?jǐn)z入。告知患者避免劇烈活動(dòng)，保證充足的睡眠。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，防止皮膚感染。八、出院指導(dǎo)記錄導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)：告知患者出院后要保持置管部位清潔干燥，避免沾水。定期更換敷料，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松動(dòng)或有滲血、滲液等情況，應(yīng)及時(shí)更換。指導(dǎo)患者正確的封管方法，強(qiáng)調(diào)封管的重要性。提醒患者避免劇烈活動(dòng)，防止導(dǎo)管移位、扭曲或受壓。透析治療指導(dǎo)：告知患者按時(shí)進(jìn)行透析治療，不要隨意更改透析時(shí)間和頻率。在透析過(guò)程中如有不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者注意透析間期的體重控制，避免體重增長(zhǎng)過(guò)快。飲食與生活指導(dǎo)：繼續(xù)指導(dǎo)患者合理飲食，遵循優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低鉀、高維生素的飲食原則。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免過(guò)度勞累。保證充足的睡眠，保持良好的心態(tài)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、腎功能等