《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。其核心在于客觀反映患者病情變化及診療全過(guò)程，是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平的綜合體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付及法律訴訟的重要依據(jù)。為規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，確保病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，特制定以下基本規(guī)范：一、基本要求（一）時(shí)效性要求門(mén)（急）診病歷應(yīng)在接診時(shí)及時(shí)完成；急診搶救患者需記錄搶救時(shí)間（精確到分鐘），因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。住院病歷中，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次；手術(shù)患者需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。（二）真實(shí)性要求病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿或銷(xiāo)毀。記錄應(yīng)基于實(shí)際觀察和檢查結(jié)果，避免主觀臆斷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名確認(rèn)；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后，方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師記錄時(shí)，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，修改內(nèi)容需注明修改時(shí)間并簽名，修改字?jǐn)?shù)超過(guò)原記錄1/3時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)并標(biāo)注原記錄位置。（三）規(guī)范性要求1.書(shū)寫(xiě)工具：使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；計(jì)算機(jī)打印的病歷需符合病歷保存要求，打印后由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。2.修改規(guī)范：發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤時(shí)，用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容（被劃去部分仍可辨識(shí)），在劃改處注明修改時(shí)間（精確到分鐘）并簽署修改者姓名，不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原記錄。3.術(shù)語(yǔ)使用：嚴(yán)格使用規(guī)范的中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，無(wú)正式中文譯名的外文術(shù)語(yǔ)可使用外文。中醫(yī)病歷需使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)辨證論治特點(diǎn)。4.數(shù)字與計(jì)量單位：使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄日期和時(shí)間（格式為“年-月-日時(shí):分”，如“2023-10-0514:30”）；計(jì)量單位執(zhí)行國(guó)務(wù)院《關(guān)于在我國(guó)統(tǒng)一實(shí)行法定計(jì)量單位的命令》，血壓記錄為“mmHg”（如“130/80mmHg”），體溫記錄為“℃”（如“36.5℃”）。（四）完整性要求病歷內(nèi)容需涵蓋患者從就診到出院（或死亡）的全部診療信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施、病情變化、醫(yī)患溝通等。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼（或電子歸檔），缺失報(bào)告需注明“未回報(bào)”；影像學(xué)資料需記錄檢查結(jié)果描述，必要時(shí)附影像號(hào)或膠片位置。電子病歷需與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致，歸檔后不得修改，需備份存儲(chǔ)并確?？勺匪?。二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（一）一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡（精確到歲，嬰幼兒記錄到月或日）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址（或聯(lián)系電話）、就診日期（年-月-日）、就診時(shí)間（時(shí):分）、科別（或診室）、頁(yè)碼等。（二）主訴記錄患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔，重點(diǎn)突出。例如“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1天”，避免使用診斷性術(shù)語(yǔ)（如“胃癌3天”）。（三）現(xiàn)病史圍繞主訴詳細(xì)記錄發(fā)病全過(guò)程：1.起病情況：發(fā)病時(shí)間（精確到日，急重癥精確到時(shí)）、誘因（如勞累、受涼、飲食等）、緩急程度（如“突發(fā)”“逐漸加重”）。2.主要癥狀特點(diǎn)：癥狀的部位（如“右上腹”）、性質(zhì)（如“絞痛”“鈍痛”）、持續(xù)時(shí)間（如“持續(xù)2小時(shí)”）、程度（如“劇烈”“隱痛”）、緩解或加重因素（如“進(jìn)食后加重，服用奧美拉唑緩解”）。3.伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀（如“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)”“腹痛伴腹瀉”），陰性癥狀（如“無(wú)胸痛、呼吸困難”）需記錄以排除鑒別診斷。4.診療經(jīng)過(guò)：外院或本院既往檢查（如“2023-10-01腹部B超示膽囊結(jié)石”）、治療（如“曾口服阿莫西林，效果不佳”）及療效評(píng)價(jià)（如“癥狀無(wú)緩解”）。5.一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、睡眠、大小便及體重變化（如“食欲減退，體重下降2kg”）。（四）既往史記錄患者過(guò)去健康狀況及疾病史，重點(diǎn)包括：1.慢性疾病史：如高血壓、糖尿病等，需記錄診斷時(shí)間、治療方案及控制情況（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右”）。2.手術(shù)、外傷史：記錄時(shí)間、部位、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)情況（如“2018年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后愈合良好”）。3.輸血史：記錄時(shí)間、原因及輸血類(lèi)型（如“2020年因消化道出血輸注紅細(xì)胞2U”）。4.過(guò)敏史：明確記錄藥物（如“青霉素過(guò)敏”）、食物或其他過(guò)敏原及反應(yīng)（如“皮疹、瘙癢”），無(wú)過(guò)敏史需標(biāo)注“無(wú)藥物、食物過(guò)敏史”。（五）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史根據(jù)病情需要選擇性記錄：-個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地、職業(yè)及工作條件（如“煤礦工人10年”）、生活習(xí)慣（如“吸煙20年，20支/日”“飲酒10年，白酒2兩/日”）、冶游史（涉及性傳播疾病時(shí)記錄）。-婚育史：婚姻狀況（如“已婚”）、配偶健康狀況（如“配偶體健”）、生育情況（如“孕3產(chǎn)2”）。-月經(jīng)史：記錄格式為“初潮年齡（歲）-經(jīng)期（日）/周期（日）-末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）”（如“14-5/28-2023-09-20”）。-家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的健康狀況及遺傳病史（如“父親因‘冠心病’去世，母親患‘糖尿病’”）。（六）體格檢查記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征。例如：“T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg；神志清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右上腹壓痛（+），墨菲征（+），肝脾肋下未觸及，腸鳴音正?！薄＃ㄆ撸┹o助檢查記錄本次就診前已完成的重要檢查結(jié)果，注明檢查時(shí)間及機(jī)構(gòu)（如“2023-10-05本院血常規(guī)：WBC12×10?/L，NEUT%85%”“2023-10-04外院胃鏡：慢性非萎縮性胃炎”）。（八）診斷已明確診斷的寫(xiě)疾病全稱(chēng)（如“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”）；未明確診斷的寫(xiě)“初步診斷”（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”）；多診斷時(shí)按主次排序，主要診斷在前。（九）處理措施1.藥物治療：記錄藥品名稱(chēng)（通用名）、劑量、用法（如“左氧氟沙星片0.5g口服每日1次”）、療程（如“連用7天”）及注意事項(xiàng)（如“餐后服用，避免飲酒”）。2.手術(shù)或操作：記錄擬行手術(shù)名稱(chēng)、簡(jiǎn)要步驟及術(shù)前準(zhǔn)備（如“急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前禁食水、備皮”）。3.輔助檢查：開(kāi)具檢查項(xiàng)目及目的（如“急查腹部CT，明確有無(wú)膽囊穿孔”）。4.健康教育：針對(duì)病情的生活指導(dǎo)（如“低脂飲食，避免暴飲暴食”）、復(fù)診要求（如“3天后門(mén)診復(fù)查血常規(guī)”）及緊急情況處理（如“腹痛加重或發(fā)熱不退立即就診”）。（十）醫(yī)師簽名由接診醫(yī)師手寫(xiě)簽名（電子病歷為可靠電子簽名），實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)師需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核并雙簽名（如“張某某/李某某”，前者為上級(jí)醫(yī)師）。三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（一）住院病案首頁(yè)填寫(xiě)患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)保類(lèi)型等）、入院日期、出院日期、入院方式（如“急診”“門(mén)診”）、入院診斷、出院診斷（包括主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、伴隨病）、手術(shù)及操作名稱(chēng)（含麻醉方式）、切口愈合等級(jí)、離院方式（如“治愈”“好轉(zhuǎn)”“死亡”）等，需與病程記錄一致，不得空項(xiàng)。（二）入院記錄1.一般項(xiàng)目：同門(mén)診病歷，增加入院時(shí)間（精確到時(shí):分）、記錄時(shí)間（精確到時(shí):分）、病史陳述者（患者或家屬）及可靠性（如“患者本人陳述，可靠”）。2.主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史：內(nèi)容要求與門(mén)（急）診病歷一致，但現(xiàn)病史需更詳細(xì)，需記錄發(fā)病至入院前的完整診療過(guò)程（如“患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，當(dāng)?shù)卦\所予‘奧美拉唑’治療無(wú)緩解，1天前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，伴發(fā)熱，體溫最高38.9℃，遂來(lái)我院急診”）。3.體格檢查：系統(tǒng)記錄全身各系統(tǒng)陽(yáng)性及陰性體征，按一般情況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部（包括眼、耳、鼻、口）、頸部、胸部（肺、心）、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。例如：“全身皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+），無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分；脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出”。4.輔助檢查：記錄入院前3個(gè)月內(nèi)的重要檢查結(jié)果（如“2023-10-05本院急診血常規(guī)：WBC15×10?/L，NEUT%90%；腹部B超：右下腹混合性包塊，考慮闌尾炎”），外院檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。5.初步診斷：按主次順序排列，主要診斷為本次住院的主要原因（如“急性化膿性闌尾炎”），其他診斷包括合并癥（如“2型糖尿病”）及需關(guān)注的疾?。ㄈ纭澳懩医Y(jié)石”），未明確診斷者標(biāo)注“待查”（如“發(fā)熱待查：感染性？”）。6.醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師手寫(xiě)簽名，上級(jí)醫(yī)師審核后簽名確認(rèn)。（三）病程記錄1.首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：-病例特點(diǎn)：歸納患者年齡、主訴、陽(yáng)性病史、體征及輔助檢查結(jié)果（如“青年女性，25歲，因‘轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天，發(fā)熱1天’入院；查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+）；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；腹部B超提示右下腹包塊”）。-擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及依據(jù)，針對(duì)需鑒別的疾病分析（如“需與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：后者多為絞痛，向會(huì)陰部放射，尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞，泌尿系B超可協(xié)助診斷”）。-診療計(jì)劃：包括檢查（如“完善腹部CT、尿常規(guī)”）、治療（如“急診手術(shù)切除闌尾”）、護(hù)理（如“一級(jí)護(hù)理，禁食水”）及對(duì)癥支持（如“靜脈補(bǔ)液、抗感染”）。2.日常病程記錄：-病情變化：記錄癥狀（如“今日腹痛較前減輕，體溫降至37.5℃”）、體征（如“右下腹壓痛減輕，反跳痛消失”）、心理狀態(tài)（如“患者焦慮，已予心理疏導(dǎo)”）的變化。-輔助檢查結(jié)果：記錄新回報(bào)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果及分析（如“今日腹部CT示闌尾增粗，周?chē)鷿B出，符合急性闌尾炎；血常規(guī)：WBC10×10?/L，NEUT%75%”）。-治療措施及反應(yīng)：記錄用藥調(diào)整（如“停用頭孢呋辛，改用左氧氟沙星”）、手術(shù)或操作（如“今日在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾充血腫脹，表面有膿苔，手術(shù)順利”）、患者對(duì)治療的反應(yīng)（如“術(shù)后患者訴切口輕度疼痛，未訴其他不適”）。-上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)：記錄查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及具體指導(dǎo)（如“王某某主任醫(yī)師查房：患者診斷明確，目前術(shù)后第1天，需注意觀察切口滲液情況，繼續(xù)抗感染治療，明日可恢復(fù)流質(zhì)飲食”）。-會(huì)診意見(jiàn)：記錄會(huì)診醫(yī)師對(duì)病情的分析及建議（如“消化科李某某醫(yī)師會(huì)診：患者既往無(wú)胃病病史，目前腹痛與手術(shù)相關(guān)，暫不考慮胃部疾病，建議繼續(xù)觀察”）。-醫(yī)患溝通：記錄向患者或家屬告知的病情（如“已告知患者目前診斷為急性闌尾炎，需手術(shù)治療，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括出血、感染等，患者及家屬理解并簽署手術(shù)同意書(shū)”）、預(yù)后（如“術(shù)后恢復(fù)良好，預(yù)計(jì)7天拆線”）及費(fèi)用（如“總費(fèi)用約1.5萬(wàn)元，醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)60%”）。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：-主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括對(duì)病史、體征的補(bǔ)充（如“補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史：患者發(fā)病前有不潔飲食史”）、對(duì)輔助檢查的分析（如“腹部B超提示闌尾周?chē)e液，支持化膿性闌尾炎診斷”）、對(duì)初步診斷的確認(rèn)或修正（如“修正診斷為急性化膿性闌尾炎并周?chē)撃[”）、治療方案的調(diào)整（如“加用甲硝唑抗厭氧菌治療”）。-副主任及以上醫(yī)師查房記錄：每周至少1-2次，內(nèi)容包括對(duì)病情的深入分析（如“患者為青年女性，免疫力正常，感染控制后不易形成慢性闌尾炎”）、疑難問(wèn)題的解答（如“關(guān)于是否放置腹腔引流管：目前膿腫局限，無(wú)需引流”）、診療計(jì)劃的優(yōu)化（如“術(shù)后第3天可下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連”）。4.疑難病例討論記錄：對(duì)診斷或治療困難的病例，需及時(shí)組織討論。記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人（姓名+職務(wù)）、參加人員（姓名+職務(wù)）、病情匯報(bào)（經(jīng)治醫(yī)師陳述病史、檢查及治療經(jīng)過(guò)）、討論意見(jiàn)（各醫(yī)師發(fā)言要點(diǎn)，如“張某某副主任：患者發(fā)熱原因需考慮感染性心內(nèi)膜炎，建議完善血培養(yǎng)及心臟超聲”）、結(jié)論（最終診斷及下一步診療方案）。5.交（接）班記錄：-交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前完成，總結(jié)患者入院以來(lái)的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況（如“生命體征平穩(wěn)，切口無(wú)滲液，已排氣”）及需注意的事項(xiàng)（如“明日需拆線，觀察切口愈合情況”）。-接班記錄：由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄接班后對(duì)患者的評(píng)估（如“查看患者，切口愈合良好，無(wú)紅腫滲液”）及后續(xù)診療計(jì)劃（如“繼續(xù)抗感染至術(shù)后7天，復(fù)查血常規(guī)”）。6.轉(zhuǎn)科記錄：-轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)科前完成，內(nèi)容包括入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間、轉(zhuǎn)入科室、簡(jiǎn)要病史、診療經(jīng)過(guò)（如“入院后完善檢查，診斷為急性闌尾炎，予抗感染治療，目前感染控制，但患者合并糖尿病，血糖控制不佳”）、轉(zhuǎn)科理由（如“轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科調(diào)整血糖”）、注意事項(xiàng)（如“繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，每4小時(shí)1次”）。-轉(zhuǎn)入記錄：患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄轉(zhuǎn)入時(shí)的病情（如“轉(zhuǎn)入時(shí)體溫36.8℃，血糖12mmol/L”）、轉(zhuǎn)入后的診療計(jì)劃（如“予胰島素皮下注射，目標(biāo)空腹血糖≤7mmol/L”）。7.階段小結(jié)：每月最后1天或患者住院超過(guò)30天時(shí)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括入院以來(lái)的病情演變（如“入院28天，經(jīng)抗感染、手術(shù)治療，目前感染控制，切口愈合”）、診療經(jīng)過(guò)總結(jié)（如“共行1次手術(shù)，3次換藥”）、輔助檢查結(jié)果匯總（如“血常規(guī)恢復(fù)正常，腹部CT示腹腔無(wú)積液”）、存在問(wèn)題（如“患者仍有輕度乏力，原因待查”）及下一步計(jì)劃（如“完善電解質(zhì)、甲狀腺功能檢查”）。8.搶救記錄：患者發(fā)生病情危重需搶救時(shí)書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間精確到分鐘（如“2023-10-0514:30：患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即予胸外心臟按壓；14:31：心電監(jiān)護(hù)示室顫，予200J電除顫1次；14:32：恢復(fù)竇性心律，血壓80/50mmHg，予多巴胺靜脈泵入”），內(nèi)容包括搶救時(shí)間、參與人員（如“王某某主任醫(yī)師、李某某主治醫(yī)師、張某某護(hù)士”）、搶救措施（如“氣管插管、機(jī)械通氣”）、用藥（如“腎上腺素1mg靜脈注射”）、患者反應(yīng)（如“自主呼吸恢復(fù)，血氧飽和度95%”）及搶救結(jié)果（如“搶救成功，患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療”）。9.有創(chuàng)診療操作記錄：在操作完成后即時(shí)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括操作時(shí)間（如“2023-10-0515:00-15:30”）、操作名稱(chēng)（如“腹腔穿刺術(shù)”）、操作部位（如“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)”）、操作步驟（如“常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針進(jìn)入腹腔后抽出黃色膿性液體約50ml”）、患者反應(yīng)（如“操作過(guò)程中患者訴輕微脹痛，未訴其他不適”）、標(biāo)本處理（如“膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏”）、術(shù)后注意事項(xiàng)（如“臥床休息2小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液”）。10.會(huì)診記錄：-申請(qǐng)會(huì)診記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、已做檢查及結(jié)果、目前診療情況、會(huì)診目的（如“請(qǐng)呼吸科會(huì)診，協(xié)助診治肺部感染”）。-會(huì)診意見(jiàn)記錄：由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括對(duì)病情的分析（如“患者咳嗽、咳痰，肺部聽(tīng)診濕啰音，結(jié)合胸片示雙下肺斑片影，考慮肺部感染”）、建議（如“予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，氨溴索祛痰”）及簽名（如“呼吸科陳某某/2023-10-05”）。11.術(shù)前相關(guān)記錄：-術(shù)前小結(jié)：手術(shù)前完成，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情（如“患者因急性闌尾炎入院，經(jīng)抗感染治療后仍有右下腹壓痛”）、術(shù)前診斷（如“急性化膿性闌尾炎”）、手術(shù)指征（如“保守治療無(wú)效，有手術(shù)切除指征”）、擬行手術(shù)方式（如“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”）、麻醉方式（如“全身麻醉”）、術(shù)前準(zhǔn)備（如“備皮、禁食水6小時(shí)、術(shù)前30分鐘予頭孢呋辛預(yù)防感染”）、注意事項(xiàng)（如“術(shù)中注意保護(hù)周?chē)c管”）。-術(shù)前討論記錄：對(duì)重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)需進(jìn)行討論，記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員（姓名+職務(wù)）、病情匯報(bào)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如“出血風(fēng)險(xiǎn)、腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)”）、預(yù)防措施（如“仔細(xì)分離粘連，電凝止血”）、手術(shù)方案選擇（如“首選腹腔鏡，若困難則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹”）、術(shù)后觀察要點(diǎn)（如“監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹腔引流液顏色及量”）。12.麻醉記錄：由麻醉醫(yī)師在麻醉過(guò)程中即時(shí)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括麻醉前評(píng)估（如“ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)”）、麻醉方式（如“靜吸復(fù)合全身麻醉”）、麻醉用藥（如“丙泊酚200mg誘導(dǎo)，瑞芬太尼持續(xù)泵入”）、生命體征監(jiān)測(cè)（如“術(shù)中血壓波動(dòng)于90-120/60-80mmHg，心率60-90次/分”）、特殊情況處理（如“術(shù)中出現(xiàn)血壓下降至80/50mmHg，予去氧腎上腺素100μg靜脈注射后回升”）、麻醉總結(jié)（如“麻醉效果滿(mǎn)意，患者安返病房”）。13.手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期（如“2023-10-05”）、時(shí)間（如“15:30-16:30”）、術(shù)前診斷（如“急性化膿性闌尾炎”）、術(shù)中診斷（如“急性壞疽性闌尾炎并局限性腹膜炎”）、手術(shù)名稱(chēng)（如“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”）、手術(shù)者及助手姓名（如“主刀：王某某主任醫(yī)師；助手：李某某主治醫(yī)師”）、麻醉方式（如“全身麻醉”）、麻醉師姓名（如“張某某”）、手術(shù)步驟（如“建立氣腹，置入戳卡，探查見(jiàn)闌尾位于盲腸后位，充血腫脹，表面有膿苔，與周?chē)c管輕度粘連；分離粘連，暴露闌尾系膜，超聲刀離斷系膜及闌尾動(dòng)脈，距盲腸0.5cm處離斷闌尾，殘端包埋；檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后關(guān)腹”）、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理（如“分離粘連時(shí)損傷部分大網(wǎng)膜，予電凝止血”）、術(shù)中用藥（如“術(shù)中輸注乳酸林格液500ml”）、輸血情況（如“未輸血”）、術(shù)后注意事項(xiàng)（如“保持腹腔引流管通暢，觀察引流液顏色及量”）、記錄者簽名（如“李某某/王某某”）。14.術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)（如“在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)”）、術(shù)中情況（如“術(shù)中見(jiàn)闌尾壞疽，與周?chē)尺B，手術(shù)順利，出血約10ml”）、術(shù)后處理措施（如“一級(jí)護(hù)理，禁食水，持續(xù)低流量吸氧，靜脈補(bǔ)液及抗感染治療”）、觀察要點(diǎn)（如“監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口滲液及腹腔引流液情況”）。15.出院記錄：患者出院前完成，內(nèi)容包括：-入院情況：入院日期、主訴、入院時(shí)陽(yáng)性體征及輔助檢查（如“2023-10-01入院，主訴‘轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天，發(fā)熱1天’；查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+）；血常規(guī)WBC15×10?/L”）。-診療經(jīng)過(guò)：住院期間的檢查（如“腹部CT示闌尾增粗，周?chē)鷿B出”）、治療（如“10月02日在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)”）、病情變化（如“術(shù)后第2天體溫正常，第3天恢復(fù)流質(zhì)飲食”）。-出院情況：出院時(shí)一般狀況（如“神志清，精神可”）、生命體征（如“T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg”）、陽(yáng)性體征（如“切口愈合良好，無(wú)紅腫滲液”）、輔助檢查結(jié)果（如“血常規(guī)正常，腹部B超示腹腔無(wú)積液”）。-出院診斷：與入院診斷對(duì)比（如“入院診斷：急性闌尾炎；出院診斷：急性壞疽性闌尾炎并局限性腹膜炎”）。-出院醫(yī)囑：包括用藥（如“繼續(xù)口服左氧氟沙星3天，具體劑量：0.5g每日1次”）、飲食（如“低脂軟食，避免辛辣刺激”）、活動(dòng)（如“1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)”）、復(fù)診（如“術(shù)后7天門(mén)診拆線，1個(gè)月后復(fù)查腹部B超”）及緊急情況處理（如“切口紅腫、滲液或發(fā)熱及時(shí)就診”）。16.死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：-