《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)試卷（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括（）A.留觀期間的病情變化B.診療措施C.患者飲食偏好D.向患者及家屬告知的事項(xiàng)2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.24D.483.首次病程記錄中，“病例特點(diǎn)”應(yīng)提煉的內(nèi)容不包括（）A.患者主訴、現(xiàn)病史的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)B.陽(yáng)性體征與有鑒別意義的陰性體征C.輔助檢查的關(guān)鍵陽(yáng)性結(jié)果D.患者的社會(huì)關(guān)系及經(jīng)濟(jì)狀況4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1B.2C.6D.125.關(guān)于電子病歷的修改，下列說(shuō)法正確的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員可直接修改上級(jí)醫(yī)師已審核的電子病歷B.電子病歷修改應(yīng)保留原內(nèi)容并顯示修改痕跡，由修改人簽名C.為保持病歷整潔，可刪除錯(cuò)誤記錄后重新錄入D.電子病歷無(wú)需手寫簽名，系統(tǒng)自動(dòng)生成即可6.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.手術(shù)護(hù)士；24B.第一助手；12C.術(shù)者；24D.麻醉醫(yī)師；67.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成，死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.6；1周B.12；3天C.24；1周D.48；3天8.關(guān)于知情同意書的書寫，下列錯(cuò)誤的是（）A.需明確告知患者或家屬診療措施的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案B.無(wú)民事行為能力患者需由法定代理人簽署C.僅需患者簽名，無(wú)需記錄告知過程D.緊急情況下無(wú)法取得患者或家屬同意時(shí)，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過及醫(yī)療措施9.下列哪項(xiàng)不屬于病程記錄的內(nèi)容（）A.上級(jí)醫(yī)師查房意見B.患者心理狀態(tài)變化C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析D.患者住院費(fèi)用明細(xì)10.病歷中“主訴”的書寫要求是（）A.描述患者本次就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間B.詳細(xì)記錄患者既往所有疾病史C.使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免通俗語(yǔ)言D.可包含醫(yī)生對(duì)病情的初步判斷二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、（）、（）、（）、（）等基本信息。3.入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）等。4.日常病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)書寫，對(duì)病?；颊邞?yīng)（）至少記錄1次；對(duì)病重患者，至少（）記錄1次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）記錄1次。5.手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）和（）三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.病歷中可以使用“大概”“可能”“估計(jì)”等模糊性詞匯描述病情。（）3.搶救過程中因情況緊急未及時(shí)書寫病歷時(shí)，可在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）4.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）5.患者拒絕簽名的知情同意書，只需醫(yī)生注明“患者拒絕簽名”即可，無(wú)需其他記錄。（）6.死亡記錄應(yīng)包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容。（）7.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，低年資住院醫(yī)師書寫的內(nèi)容需經(jīng)高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審核簽名。（）8.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）應(yīng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。（）9.病歷中各項(xiàng)記錄的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，采用24小時(shí)制記錄。（）10.為避免患者誤解，病歷中可以隱去部分病情嚴(yán)重程度的描述。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容及要求。2.簡(jiǎn)述搶救記錄的書寫要點(diǎn)及時(shí)限要求。3.簡(jiǎn)述電子病歷的基本規(guī)范（至少列出5項(xiàng)）。4.簡(jiǎn)述病歷修改的原則及具體操作要求。5.簡(jiǎn)述死亡病例討論記錄的內(nèi)容及完成時(shí)限。五、案例分析題（10分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00急診入院。值班醫(yī)師王某接診后，因搶救患者未及時(shí)書寫急診病歷，于當(dāng)日16:00補(bǔ)記；入院后診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，需行急診PCI手術(shù)，醫(yī)師未詳細(xì)向患者家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，僅讓家屬在手術(shù)同意書上簽名；術(shù)后由實(shí)習(xí)醫(yī)生李某書寫手術(shù)記錄，未經(jīng)過術(shù)者審核簽名；術(shù)后第3天，患者因病情變化死亡，死亡記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生張某書寫，主治醫(yī)師未審核簽名，且死亡時(shí)間僅記錄為“10月18日”未具體到分鐘。請(qǐng)結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》，分析上述病歷書寫過程中存在的問題，并提出整改措施。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.D4.C5.B6.C7.C8.C9.D10.A二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確2.出生年月日（或年齡）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址3.現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、書寫醫(yī)師簽名4.每天；每2天；3天5.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三、判斷題1.√2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書寫內(nèi)容及要求：（1）內(nèi)容：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的誘因或原因；主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素）；伴隨癥狀的特點(diǎn)及與主要癥狀的關(guān)系；發(fā)病以來(lái)診療經(jīng)過及結(jié)果；發(fā)病以來(lái)一般情況（如飲食、睡眠、體重、大小便等）的變化；與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀。（2）要求：內(nèi)容詳實(shí)、邏輯清晰，避免遺漏關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及癥狀演變過程，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免主觀臆斷。2.搶救記錄書寫要點(diǎn)及時(shí)限要求：（1）要點(diǎn)：記錄患者病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、藥物使用等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；記錄患者對(duì)搶救措施的反應(yīng)；記錄向患者家屬告知的內(nèi)容及家屬意見。（2）時(shí)限：因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。3.電子病歷基本規(guī)范（至少5項(xiàng)）：（1）電子病歷系統(tǒng)需具備用戶身份標(biāo)識(shí)與驗(yàn)證、訪問控制、操作日志等功能，確保信息安全。（2）電子病歷內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。（3）電子病歷修改需保留原內(nèi)容，顯示修改時(shí)間、修改人信息，修改痕跡可追溯。（4）電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并保留修改記錄。（5）電子病歷需由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員使用本人身份信息登錄系統(tǒng)完成書寫、審核及簽名，禁止他人代簽。4.病歷修改原則及操作要求：（1）原則：確需修改時(shí)，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。（2）操作要求：修改人需在修改處簽名并注明修改時(shí)間；上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，應(yīng)注明修改意見并簽名；電子病歷修改需保留原內(nèi)容及修改痕跡，顯示修改人、修改時(shí)間。5.死亡病例討論記錄內(nèi)容及完成時(shí)限：（1）內(nèi)容：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱；患者入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因；討論重點(diǎn)（如診斷是否正確、治療是否及時(shí)合理、搶救措施是否得當(dāng)、死亡原因分析等）；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（2）完成時(shí)限：患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例（如醫(yī)療糾紛、疑難病例）應(yīng)及時(shí)討論。五、案例分析題存在問題：（1）急診病歷補(bǔ)記超時(shí)：根據(jù)規(guī)范，因搶救未及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（患者10:00入院，16:00補(bǔ)記已超過6小時(shí)）。（2）手術(shù)知情同意告知不規(guī)范：未詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，僅讓家屬簽名，違反“知情同意書需明確告知風(fēng)險(xiǎn)、替代方案”的要求。（3）手術(shù)記錄書寫及審核不規(guī)范：手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)醫(yī)生無(wú)獨(dú)立書寫資格，且未經(jīng)過術(shù)者審核簽名。（4）死亡記錄書寫及審核不規(guī)范：死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽名；死亡時(shí)間未具體到分鐘（需記錄至分鐘）。整改措施：（1）立即完善急診病歷補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間（如“補(bǔ)記于2023年