一、前言演講人04/護(hù)理診斷——以誘因為核心的問題識別03/護(hù)理評估——抽絲剝繭找誘因02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——未雨綢繆，守住最后防線05/護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)，阻斷誘因鏈08/總結(jié)07/健康教育——從“救命”到“防病”的關(guān)鍵一躍目錄2025急診科哮喘急性發(fā)作誘因排查查房課件01前言前言站在急診科的搶救室門口，凌晨3點的熒光燈把走廊照得發(fā)白，我聽見監(jiān)護(hù)儀“滴滴”的警報聲里混著患者急促的喘息——這是本周第7例哮喘急性發(fā)作的患者。作為急診科工作12年的護(hù)理組長，我太清楚哮喘急性發(fā)作對患者意味著什么：一次未被及時控制的喘息可能演變成呼吸衰竭，一個未被識別的誘因可能成為下一次發(fā)作的導(dǎo)火索。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球哮喘患者超3億，我國成人哮喘患病率已達(dá)4.2%，其中約30%的患者因急性發(fā)作需急診就醫(yī)。而在急診科，我們面對的不僅是“救命”，更是“防病”——每一次急性發(fā)作背后，都藏著可被識別、可被干預(yù)的誘因。過敏、感染、情緒波動、冷空氣刺激……這些看似普通的因素，在哮喘患者體內(nèi)可能成為“風(fēng)暴的起點”。今天的查房，我們以一例典型病例為切入點，從誘因排查的角度，梳理護(hù)理評估、診斷、干預(yù)的全流程。因為只有找到“根”，才能讓患者真正遠(yuǎn)離“喘”的恐懼。02病例介紹病例介紹先從上周三凌晨接診的王女士說起。患者，女，45歲，主因“間斷喘息5年，加重伴呼吸困難2小時”由120送入急診?，F(xiàn)病史：患者5年前確診支氣管哮喘，規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/250μg，2吸/日），控制尚可，近半年未發(fā)作。2小時前夜間睡眠中突發(fā)喘息，伴胸悶、咳嗽（咳少量白色黏痰），不能平臥，自服“沙丁胺醇?xì)忪F劑”2噴后無緩解，遂急診。家屬補(bǔ)充：患者3天前家中更換了新的羽絨被，近2日晨起有打噴嚏、流清涕癥狀，未在意。既往史：過敏性鼻炎10年（對塵螨、蒿草過敏），否認(rèn)高血壓、糖尿?。粺o吸煙史，丈夫偶爾在家吸煙。病例介紹查體：T36.8℃，P118次/分，R30次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧）；急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率齊，未聞及雜音；輔助檢查：血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg；血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比12%（正常0.5%-5%）；胸片未見肺不張或感染灶。初步處理：立即予沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入（第1小時每20分鐘1次），甲潑尼龍40mg靜滴，鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min）后SpO?升至93%，30分鐘后喘息稍緩解，雙肺哮鳴音減弱。這個病例里，“新?lián)Q羽絨被”“過敏性鼻炎加重”“家屬吸煙”都是潛在誘因線索，需要我們抽絲剝繭。03護(hù)理評估——抽絲剝繭找誘因護(hù)理評估——抽絲剝繭找誘因護(hù)理評估是誘因排查的“第一步棋”，需要從“患者自述+家屬補(bǔ)充+環(huán)境追溯”多維度切入。針對王女士，我們的評估重點如下：健康史與誘因追溯過敏因素：直接詢問“近3天接觸過新物品嗎？”患者回憶“換了新買的羽絨被，沒曬過”；查過敏原譜提示塵螨（+++）、羽絨（++），與過敏性鼻炎病史吻合。01感染因素：無發(fā)熱、膿痰，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常，排除細(xì)菌感染；但過敏性鼻炎發(fā)作（打噴嚏、流涕）可能提示氣道高反應(yīng)性加重。02環(huán)境刺激：家屬承認(rèn)“昨晚睡前在客廳抽煙，沒開窗”，二手煙中的焦油、尼古丁可刺激氣道。03用藥依從性：患者確認(rèn)“近1個月規(guī)律使用吸入劑，未漏用”，排除藥物因素。04身體狀況評估呼吸功能：呼吸頻率30次/分（正常12-20），輔助呼吸肌參與（聳肩、肋間隙凹陷），呼氣相延長，雙肺滿布哮鳴音——提示中重度急性發(fā)作（根據(jù)GINA指南，急性發(fā)作嚴(yán)重度評估）。氧合狀態(tài)：初始SpO?88%，血氣PaO?62mmHg（正常＞80），提示Ⅰ型呼吸衰竭，需緊急氧療。痰液情況：少量白色黏痰，無膿痰，排除感染性分泌物，但痰液黏稠可能加重氣道阻塞。心理社會評估患者攥著家屬的手反復(fù)說“會不會救不過來？”，心率隨焦慮情緒從105次/分升至118次/分——急性呼吸困難易引發(fā)恐懼，而焦慮又會加重支氣管痙攣，形成惡性循環(huán)。這一步的關(guān)鍵是“追問細(xì)節(jié)”：比如“換羽絨被”聽起來普通，但結(jié)合過敏史就成了核心誘因；“家屬吸煙”可能被患者忽略，但卻是環(huán)境刺激的重要來源。04護(hù)理診斷——以誘因為核心的問題識別護(hù)理診斷——以誘因為核心的問題識別在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我們提煉出4個主要護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“誘因”與“病理生理”的關(guān)聯(lián)：依據(jù)：咳白色黏痰，患者因喘息不敢用力咳嗽，聽診雙肺底少量濕啰音（痰液阻塞小氣道）。2.清理呼吸道無效與氣道高反應(yīng)性致分泌物增多、痰液黏稠及咳嗽無力有關(guān)依據(jù)：PaO?62mmHg，SpO?88%（未吸氧），雙肺哮鳴音，呼吸頻率增快。1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道黏膜水腫、肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會有危險？”，家屬訴其近半年因擔(dān)心發(fā)作不敢外出，睡眠質(zhì)量差。3.焦慮與急性呼吸困難、疾病反復(fù)發(fā)作及對預(yù)后的不確定感有關(guān)護(hù)理診斷——以誘因為核心的問題識別4.知識缺乏（特定疾病）與缺乏哮喘誘因識別及急性發(fā)作預(yù)防知識有關(guān)依據(jù)：未意識到羽絨被（潛在過敏原）、二手煙（環(huán)境刺激）與發(fā)作的關(guān)聯(lián)，過敏性鼻炎發(fā)作時未及時干預(yù)（如使用抗組胺藥）。05護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)，阻斷誘因鏈護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)，阻斷誘因鏈護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施則要“有的放矢”，既要緩解當(dāng)前癥狀，更要切斷誘因的持續(xù)作用。目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善氧合，SpO?維持≥95%，PaO?≥80mmHg措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min），監(jiān)測SpO?，待喘息緩解后調(diào)整為2-3L/min（避免高濃度氧抑制呼吸驅(qū)動）；支氣管擴(kuò)張：配合醫(yī)生完成沙丁胺醇（β?受體激動劑）+異丙托溴銨（抗膽堿能藥物）霧化，第1小時每20分鐘1次，之后每4小時1次，觀察用藥后15分鐘哮鳴音是否減弱、呼吸頻率是否下降；護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)，阻斷誘因鏈體位干預(yù)：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），減少回心血量，減輕肺淤血，同時利于膈肌下移，增加通氣量。目標(biāo)2：4小時內(nèi)痰液易咳出，雙肺濕啰音減少措施：霧化稀釋痰液：在支氣管擴(kuò)張劑霧化中加入生理鹽水（4ml），或單獨予乙酰半胱氨酸霧化（150mg/次），降低痰液黏稠度；拍背排痰：喘息緩解后（呼吸頻率＜25次/分），從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開肩胛骨、脊柱），每次5-10分鐘，刺激咳嗽反射；飲水指導(dǎo)：無禁忌時鼓勵少量多次飲水（每次30-50ml），每日總量1500-2000ml，保持氣道濕潤。護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)，阻斷誘因鏈目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下措施：情感支持：握住患者手說“我們在旁邊看著您，氧飽和度已經(jīng)在上升了，您試著慢慢呼吸，和我一起數(shù)‘1-2-3-4’……”；信息透明：用簡單語言解釋“現(xiàn)在用的藥是擴(kuò)張氣管的，15分鐘左右會慢慢舒服些”，減少未知恐懼；家屬參與：指導(dǎo)家屬輕撫患者后背，避免說“別緊張”等無效安慰，改為“我在這兒，咱們一起慢慢呼吸”。目標(biāo)4：出院前掌握3類以上誘因識別方法及預(yù)防措施措施：護(hù)理目標(biāo)與措施——精準(zhǔn)干預(yù)，阻斷誘因鏈誘因清單教學(xué)：用“過敏/刺激/其他”分類，結(jié)合患者情況標(biāo)注“羽絨被（過敏）、二手煙（刺激）、過敏性鼻炎未控制（其他）”；情景模擬：提問“如果下次家里要換被子，您會怎么做？”，引導(dǎo)回答“先曬3天，或選擇純棉被”；工具使用：教會患者使用峰流速儀，示范“清晨起床后用力吹，記錄數(shù)值，低于平時80%時及時用藥”。01030206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——未雨綢繆，守住最后防線并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——未雨綢繆，守住最后防線哮喘急性發(fā)作可能“牽一發(fā)而動全身”，尤其是中重度發(fā)作患者，需警惕以下并發(fā)癥：呼吸衰竭觀察要點：意識變化（從煩躁到嗜睡）、SpO?持續(xù)＜90%、PaCO?＞45mmHg（Ⅱ型呼衰）；護(hù)理：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP模式，壓力8-12cmH?O），必要時氣管插管；監(jiān)測血氣每2小時1次。氣胸/縱隔氣腫觀察要點：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸音消失（氣胸），頸部皮下氣腫（握雪感）；護(hù)理：避免劇烈咳嗽，配合醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣或閉式引流，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。心力衰竭（罕見但致命）觀察要點：心率＞140次/分、奔馬律、下肢水腫；01護(hù)理：控制輸液速度（＜40滴/分），協(xié)助取端坐位，遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米20mg靜推）。02王女士經(jīng)治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥，但我們?nèi)栽谟涗浿袕?qiáng)調(diào)：“患者有過敏性鼻炎史，氣道高反應(yīng)性持續(xù)存在，需警惕未來發(fā)作時并發(fā)癥風(fēng)險?！?307健康教育——從“救命”到“防病”的關(guān)鍵一躍健康教育——從“救命”到“防病”的關(guān)鍵一躍急診科的健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者成為自己的“第一守護(hù)者”。針對王女士，我們的教育重點如下：誘因規(guī)避“三原則”避：明確過敏原（塵螨、羽絨），家中更換純棉被，定期用55℃以上熱水清洗床品（殺死塵螨）；避免接觸二手煙（要求家屬戶外吸煙）。控：過敏性鼻炎是哮喘的“姊妹病”，發(fā)作時及時用糠酸莫米松鼻噴劑+氯雷他定，避免“鼻炎拖成哮喘”。記：建立“哮喘日記”，記錄每日癥狀（喘息、咳嗽）、用藥、接觸的新環(huán)境（如去公園），發(fā)現(xiàn)規(guī)律（如“去公園后次日咳嗽”）及時規(guī)避。321用藥“三知道”知道“急救藥”與“控制藥”的區(qū)別：沙丁胺醇是急救（按需使用），沙美特羅替卡松是控制（必須每天用）；知道“正確吸藥”：示范“搖一搖、呼盡氣、含住嘴、深吸慢屏10秒”，避免藥物浪費在口腔；知道“漏用處理”：漏用控制藥當(dāng)天補(bǔ)上，漏用超過2天聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。急性發(fā)作“三步自救”第一步：立即停止活動，取半坐位，用沙丁胺醇（2噴，間隔1分鐘再噴2噴）；第三步：記錄發(fā)作前24小時接觸的事物（如“吃了蝦”“換了香水”），就診時告知醫(yī)生。第二步：5分鐘后無緩解，重復(fù)噴藥，同時聯(lián)系家屬或撥打120；最后，我們給王女士一張“誘因排查卡”，正面是她的過敏原清單，背面是急救流程——這不是一張紙，而是她未來生活的“安全地圖”。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的時刻，我看著王女士坐在搶救室里，呼吸已平穩(wěn)，正認(rèn)真在“哮喘日記”上記錄今天的誘因：“新羽絨被（未曬）、二手煙、鼻炎未控制”。這讓我想起剛?cè)胄袝r帶教老師