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文檔簡介
醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制與消毒流程手冊醫(yī)療安全的底線在于感染防控的實(shí)效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制與消毒工作貫穿診療全流程,是降低醫(yī)院感染發(fā)生率、保障患者與醫(yī)護(hù)人員安全的核心保障。本手冊基于《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床實(shí)操經(jīng)驗(yàn),從基礎(chǔ)認(rèn)知、區(qū)域流程、器械管理、人員防護(hù)、監(jiān)測處置、質(zhì)量改進(jìn)六個(gè)維度,梳理體系化的感染控制路徑,為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的執(zhí)行指引。第一章感染控制基礎(chǔ)認(rèn)知1.1醫(yī)院感染的核心要素醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得的感染(含在院期間發(fā)病或出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的感染),其發(fā)生與三類核心要素密切相關(guān):感染類型:外源性感染(交叉感染):由外部病原體入侵導(dǎo)致,如患者間通過污染器械、醫(yī)護(hù)人員手傳播的感染。內(nèi)源性感染(自身感染):患者自身菌群移位或激活引發(fā),如長期使用廣譜抗生素導(dǎo)致的假膜性腸炎(艱難梭菌感染)。傳播途徑:接觸傳播:直接接觸(如醫(yī)護(hù)人員接觸患者傷口)或間接接觸(如觸摸污染的門把手、聽診器)??諝鈧鞑ィ航?jīng)飛沫核(≤5μm)傳播,如結(jié)核、麻疹病毒;經(jīng)氣溶膠(≤10μm)傳播,如手術(shù)室電刀產(chǎn)生的含菌氣溶膠。飛沫傳播:經(jīng)呼吸道飛沫(≥5μm)傳播,如流感、新冠病毒,通常在1米內(nèi)傳播。醫(yī)源性傳播:因診療操作污染導(dǎo)致,如輸血感染HIV、內(nèi)鏡消毒不徹底引發(fā)的幽門螺桿菌感染。易感人群:免疫力低下者(腫瘤、老年、新生兒)、接受侵入性操作(手術(shù)、插管、透析)者、長期住院患者等為高風(fēng)險(xiǎn)人群。1.2感染防控的核心原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:將所有患者視為潛在感染源,無論是否確診感染,均采取手衛(wèi)生、防護(hù)裝備、呼吸衛(wèi)生等措施,降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。分級防護(hù):根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)等級(低、中、高)選擇防護(hù)用品:低風(fēng)險(xiǎn)(普通門診):醫(yī)用外科口罩、帽子。中風(fēng)險(xiǎn)(接觸血液體液):加戴手套、隔離衣。高風(fēng)險(xiǎn)(隔離病房、新冠防控):N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡/面屏、鞋套。第二章重點(diǎn)區(qū)域消毒流程2.1門診區(qū)域門診是患者流動最頻繁的區(qū)域,需針對不同場景制定差異化消毒策略:掛號/候診區(qū):空氣:每日通風(fēng)2-3次,每次30分鐘;污染天氣或疫情期間,啟用空氣消毒機(jī)(每2小時(shí)運(yùn)行1小時(shí))。物表:桌面、扶手、叫號機(jī)等用500mg/L含氯消毒劑擦拭,每日2次;有血液體液污染時(shí),先用吸水材料清除,再用1000mg/L含氯消毒劑消毒。地面:用500mg/L含氯消毒劑拖拭,每日2次;污染時(shí)即刻消毒。診室:空氣:診療前后通風(fēng),診療后用紫外線燈照射60分鐘(無人時(shí)),或空氣消毒機(jī)運(yùn)行1小時(shí)。物表:聽診器、鍵盤、診療床欄桿等用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦拭,一患一消;多重耐藥菌感染患者診室,物表每日2次消毒,消毒劑濃度提升至1000mg/L。床單元:床單、枕套一患一換;患者出院后,床墊用紫外線燈照射30分鐘,床架、床頭柜用500mg/L含氯消毒劑擦拭。檢驗(yàn)科/影像科:采血臺、檢查床物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭,每班次1次;超聲探頭、CT按鍵等用專用消毒劑(如季銨鹽類)擦拭,避免交叉污染。廢棄標(biāo)本容器、采血針等按感染性廢物處理,銳器放入專用銳器盒。2.2住院病區(qū)病區(qū)患者停留時(shí)間長,需重點(diǎn)管控床單元、治療室、公共區(qū)域:病房:日常消毒:物表(床頭柜、門把手)用500mg/L含氯消毒劑擦拭,每日2次;地面拖拭,每日2次。終末消毒(患者出院/轉(zhuǎn)科后):床單元(床墊紫外線照射30分鐘,床架、床頭柜500mg/L含氯消毒劑擦拭),地面用1000mg/L含氯消毒劑拖拭。陪護(hù)管理:陪護(hù)床每日清潔,使用后用500mg/L含氯消毒劑擦拭;陪護(hù)人員需培訓(xùn)手衛(wèi)生知識,限制無關(guān)人員探視。治療室:無菌區(qū)管理:無菌物品存放區(qū)空氣每日紫外線消毒30分鐘,操作臺每班次用75%酒精擦拭。配藥操作:配藥前手衛(wèi)生,注射器、輸液器一人一用一滅菌;醫(yī)療廢物分類放置(感染性、損傷性、病理性),銳器盒滿3/4時(shí)封閉。走廊/電梯:電梯按鈕、扶手每2小時(shí)用75%酒精擦拭;走廊地面每日2次拖拭,污染時(shí)即刻用1000mg/L含氯消毒劑處理。2.3手術(shù)室手術(shù)室是無菌要求最高的區(qū)域,需全流程管控:術(shù)前準(zhǔn)備:空氣凈化:層流手術(shù)間運(yùn)行30分鐘,非層流間用紫外線燈照射60分鐘(無人時(shí))。物表消毒:器械臺、無影燈用75%酒精擦拭;手術(shù)人員執(zhí)行外科手消毒(刷手+消毒劑揉搓,總時(shí)間≥4分鐘),穿無菌手術(shù)衣、戴手套。術(shù)中管理:人員管控:限制無關(guān)人員進(jìn)出,保持手術(shù)間正壓(防止外部污染空氣流入)。污染處理:器械污染后即刻更換,血液體液污染物表時(shí),用1000mg/L含氯消毒劑覆蓋消毒30分鐘。術(shù)后處置:器械處理:手術(shù)器械送供應(yīng)室(防滲漏容器封閉運(yùn)送),污染器械先預(yù)消毒(2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘)。環(huán)境消毒:手術(shù)間空氣消毒(紫外線或空氣消毒機(jī)),物表、地面用1000mg/L含氯消毒劑清潔,醫(yī)療廢物雙層包裝。2.4內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡等)直接接觸黏膜,消毒不徹底易引發(fā)感染,需嚴(yán)格遵循“洗消烘存”流程:內(nèi)鏡清洗消毒(以胃鏡為例):1.預(yù)處理:床旁用含酶洗液沖洗內(nèi)鏡管道,去除黏液、血液。2.測漏:檢查內(nèi)鏡防水性,破損內(nèi)鏡禁止使用。3.酶洗:多酶洗液浸泡5分鐘,同時(shí)刷洗管道(專用刷)、擦拭鏡身。4.漂洗:流動水沖洗內(nèi)鏡,去除酶洗液。5.消毒:2%戊二醛浸泡30分鐘(普通感染);結(jié)核、HIV感染患者內(nèi)鏡,浸泡時(shí)間延長至45分鐘。6.終末漂洗:無菌水沖洗內(nèi)鏡,去除殘留消毒劑。7.干燥:氣槍吹干內(nèi)鏡管道,避免潮濕滋生細(xì)菌。8.儲存:懸掛于無菌柜,鏡體避免受壓,儲存環(huán)境每日紫外線消毒。環(huán)境消毒:清洗槽每日終末消毒(2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘);診療間物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭,地面拖拭。第三章醫(yī)療器械與物品消毒滅菌管理3.1復(fù)用醫(yī)療器械(如手術(shù)器械、內(nèi)鏡)復(fù)用器械需經(jīng)過“回收-清洗-消毒-滅菌-儲存”全流程管控:回收:使用后器械置于防滲漏容器,封閉運(yùn)送至供應(yīng)室,避免污染沿途環(huán)境。清洗:手工清洗(復(fù)雜器械,如腔鏡):流動水沖洗→多酶洗液浸泡(5分鐘)→刷洗(管腔器械用專用刷)→漂洗。機(jī)械清洗(手術(shù)器械):清洗機(jī)按程序清洗(水溫70-90℃,時(shí)間≥5分鐘),確保器械無血漬、污漬。消毒:耐高溫器械用壓力蒸汽預(yù)消毒(121℃,15分鐘);不耐熱器械用2%戊二醛浸泡30分鐘。滅菌:壓力蒸汽滅菌:適用于金屬、玻璃器械,參數(shù)為134℃(3.5分鐘)或121℃(20分鐘)。環(huán)氧乙烷滅菌:適用于塑料、電子器械,滅菌后需通風(fēng)解析(時(shí)間≥8小時(shí)),去除殘留環(huán)氧乙烷。低溫等離子滅菌:適用于不耐熱、不耐濕器械(如內(nèi)鏡),滅菌時(shí)間約55分鐘。儲存:無菌物品存放于溫度<24℃、濕度<70%的環(huán)境,距地面≥20cm、距墻≥5cm;有效期:棉布包裝7天,無紡布/紙塑包裝6個(gè)月(需驗(yàn)證)。3.2一次性醫(yī)療用品采購管理:從資質(zhì)合規(guī)的供應(yīng)商采購,驗(yàn)收時(shí)檢查包裝完整性、有效期。使用管理:注射器、輸液器、手套等一人一用一廢棄,嚴(yán)禁重復(fù)使用;使用后按感染性廢物處理,銳器放入專用銳器盒。3.3滅菌效果監(jiān)測滅菌質(zhì)量直接影響感染風(fēng)險(xiǎn),需通過“物理+化學(xué)+生物”三重監(jiān)測:物理監(jiān)測:滅菌設(shè)備運(yùn)行時(shí)監(jiān)測溫度、壓力、時(shí)間,記錄并留存(如壓力蒸汽滅菌器的打印記錄)?;瘜W(xué)監(jiān)測:每包器械放置化學(xué)指示卡,包外貼指示膠帶,滅菌后觀察顏色變化(如從黃色變?yōu)楹谏?。生物監(jiān)測:每周一次,將嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片置于滅菌包中央,滅菌后培養(yǎng)48小時(shí),觀察是否滅菌合格;植入物滅菌需每批次生物監(jiān)測。第四章人員防護(hù)與操作規(guī)范4.1醫(yī)護(hù)人員防護(hù)手衛(wèi)生:五大時(shí)機(jī):接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。七步洗手法:內(nèi)(掌心相對)、外(手背相擦)、夾(指縫相扣)、弓(彎曲互揉)、大(拇指旋轉(zhuǎn))、立(指尖搓掌)、腕(手腕搓洗),每次≥40秒;遇明顯污染時(shí)用流動水洗手,否則用含醇類快速手消劑。防護(hù)裝備:普通診療:醫(yī)用外科口罩、帽子。接觸血液體液:加戴手套、隔離衣。呼吸道傳染病防控:N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡/面屏、鞋套(按暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇,如新冠病房需全套裝)。4.2職業(yè)暴露處置針刺傷:立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠血(禁止擠壓傷口局部),流動水沖洗,75%酒精或碘伏消毒;報(bào)告感控科,評估暴露源(如HBV、HIV),必要時(shí)用藥(如乙肝免疫球蛋白、抗HIV藥物)。血液體液濺灑:皮膚污染用肥皂液和流動水清洗,黏膜污染用生理鹽水沖洗;報(bào)告并隨訪(如監(jiān)測HIV、HBV抗體)。4.3患者及陪護(hù)管理患者隔離:呼吸道感染患者:戴口罩,單間或同病種隔離,病房每日通風(fēng)、空氣消毒。消化道感染患者:床邊隔離,專用餐具、便器,排泄物用2000mg/L含氯消毒劑處理。陪護(hù)管理:健康篩查:陪護(hù)人員無發(fā)熱、呼吸道癥狀,培訓(xùn)手衛(wèi)生、消毒知識。探視管理:限固定人員,佩戴口罩,避免觸摸醫(yī)療設(shè)備,探視后洗手。第五章感染監(jiān)測與應(yīng)急處置5.1感染監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容:醫(yī)院感染發(fā)病率:目標(biāo)性監(jiān)測(如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染)、全院綜合性監(jiān)測。病原體監(jiān)測:定期送檢標(biāo)本(如痰、血、分泌物),監(jiān)測耐藥菌(如MRSA、CRE)流行趨勢。消毒效果監(jiān)測:每月采樣(如內(nèi)鏡、手術(shù)室空氣、物表),檢測細(xì)菌菌落數(shù)(如空氣≤4cfu/皿,物表≤5cfu/cm2)。監(jiān)測方法:主動監(jiān)測:感控人員定期查房,篩查感染病例,填寫《醫(yī)院感染病例登記表》。被動監(jiān)測:臨床科室上報(bào)感染病例,利用HIS系統(tǒng)抓取“抗生素使用+體溫異常+檢驗(yàn)陽性”數(shù)據(jù),識別潛在感染。5.2應(yīng)急處置疑似暴發(fā):發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染(如同一病原體、同一手術(shù)切口感染),立即啟動應(yīng)急預(yù)案:1.隔離患者,暫停相關(guān)診療操作(如某手術(shù)間暴發(fā)感染,暫停手術(shù))。2.環(huán)境采樣:空氣、物表、器械采樣,追溯感染源(如污染器械、醫(yī)務(wù)人員手)。3.加強(qiáng)消毒:增加消毒頻次(如每2小時(shí)一次),提高消毒劑濃度(如物表用2000mg/L含氯消毒劑)。4.報(bào)告疾控:2小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控部門,配合調(diào)查。第六章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)6.1制度建設(shè)感染管理委員會:統(tǒng)籌院感工作,制定制度、預(yù)案,督導(dǎo)多部門協(xié)作(如供應(yīng)室、護(hù)理部、檢驗(yàn)科)。感控科職責(zé):日常監(jiān)測、培訓(xùn)、督導(dǎo),每月發(fā)布《院感質(zhì)量月報(bào)》,通報(bào)問題(如手衛(wèi)生依從性、消毒記錄完整性)。6.2培訓(xùn)與考核新員工培訓(xùn):入職時(shí)開展院感理論(如感染類型、傳播途徑)與實(shí)操(如手衛(wèi)生、消毒流程)培訓(xùn),考核合格上崗。定期復(fù)訓(xùn):每年組織全員培訓(xùn),針對新規(guī)范(如《新型冠狀病毒感染防控指南》)、薄弱環(huán)節(jié)(如職業(yè)暴露處置)強(qiáng)化培訓(xùn),考核通過率需達(dá)100%。6.3督導(dǎo)與反饋定期檢查:感控人員每周抽查重點(diǎn)區(qū)域(手術(shù)室、內(nèi)鏡中心),每月全面檢查,記錄問題(如“治療室無菌物品過期”“手衛(wèi)生依從性低”)。PDCA循環(huán):針
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