病情詳細觀察護理記錄范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]科別：[入住科室]床號：[具體床號]住院號：[具體住院號]入院時間：[具體年/月/日/時/分]入院診斷：[具體疾病診斷]病情觀察護理記錄[日期1][星期][時間1]患者由平車推入病房，神志清，精神差，面色蒼白。平臥位，自動體位，查體合作。測體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。詢問得知患者于[發(fā)病大概時間]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，呈[疼痛性質(zhì)]，程度較劇，伴[伴隨癥狀]，無[其他相關(guān)陰性癥狀]，在當?shù)蒯t(yī)院未明確診斷，為求進一步診治遂來我院。查看患者皮膚，全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹、出血點，彈性尚可。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，氧流量2L/min，開通兩條靜脈通路，一條予[具體藥物1]靜脈滴注以[藥物作用1]，另一條予[具體藥物2]維持靜脈通路。向患者及家屬交代病情及注意事項，囑其臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，如有不適及時呼叫。[日期1][星期][時間2]巡視病房時，患者訴[主要癥狀]仍未緩解，疼痛評分4分（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛）。觀察患者面色更加蒼白，額部有少許冷汗，心率較前增快，為102次/分，血壓100/65mmHg。立即通知醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后，考慮[可能的病情變化原因]，遵醫(yī)囑給予[處理措施，如藥物注射等]。安撫患者及家屬情緒，告知其這是病情變化過程中的常見情況，醫(yī)護人員會密切觀察并及時處理。再次檢查患者腹部體征，未發(fā)現(xiàn)新的陽性體征。持續(xù)觀察心電監(jiān)護各項指標，觀察用藥后患者的反應(yīng)。[日期1][星期][時間3]用藥后約[具體時間]，患者訴疼痛稍有緩解，疼痛評分3分。觀察患者面色較前好轉(zhuǎn)，冷汗減少，心率降至96次/分，血壓105/70mmHg。繼續(xù)觀察患者生命體征及病情變化，做好記錄。[日期2][星期][時間1]患者夜間睡眠尚可，未訴明顯不適。晨測體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg。查看患者皮膚情況，無破損、壓瘡等。檢查靜脈穿刺部位，局部無紅腫、滲血，輸液通暢。詢問患者飲食、排便情況，患者因禁食暫無排便，無腹脹等不適。繼續(xù)給予一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑調(diào)整靜脈輸液藥物，給予[新的藥物1]以[藥物作用1]，[新的藥物2]以[藥物作用2]。協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，指導(dǎo)患者進行有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。觀察患者口腔黏膜情況，給予口腔護理，保持口腔清潔。[日期2][星期][時間2]患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約[具體量]，呈[顏色及性狀]?；颊呙嫔燥@緊張，心率增快至100次/分。立即協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸，清理口腔及嘔吐物，保持呼吸道通暢。安撫患者情緒，測量血壓110/70mmHg。通知醫(yī)生，醫(yī)生查看后考慮為[嘔吐原因推測]，遵醫(yī)囑給予[止吐藥物及用法]，并暫停當前靜脈輸液。觀察患者嘔吐后反應(yīng)，監(jiān)測生命體征變化。[日期2][星期][時間3]用藥后約[具體時間]，患者未再嘔吐，情緒逐漸穩(wěn)定，心率降至92次/分。評估患者嘔吐后的一般情況，詢問有無頭暈、乏力等不適，患者表示稍有乏力。繼續(xù)觀察患者病情，待病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑恢復(fù)靜脈輸液，調(diào)整輸液速度。[日期3][星期][時間1]患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，訴[主要癥狀]明顯減輕，疼痛評分1分。晨測體溫36.6℃，脈搏84次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg。查看心電監(jiān)護示各項指標正常?；颊呓袢湛缮倭匡嬎?，未再出現(xiàn)嘔吐。遵醫(yī)囑改為二級護理，停止吸氧。囑患者適當在床上活動，促進胃腸蠕動。觀察患者腹部情況，有輕微腸鳴音，約3次/分。檢查患者靜脈穿刺部位，局部無異常，更換輸液貼膜，嚴格執(zhí)行無菌操作。繼續(xù)給予靜脈輸液治療，包括[藥物名稱]等，觀察藥物不良反應(yīng)。[日期3][星期][時間2]患者在活動過程中訴頭暈，立即協(xié)助患者平臥，測量血壓105/70mmHg，心率88次/分?？紤]患者可能因長時間臥床突然活動導(dǎo)致體位性低血壓，安慰患者不要緊張，囑其緩慢改變體位。給予患者飲用適量溫開水，繼續(xù)觀察患者頭暈癥狀是否緩解及生命體征變化。[日期3][星期][時間3]約[具體時間]后，患者頭暈癥狀緩解，血壓回升至115/75mmHg。指導(dǎo)患者今后活動時要循序漸進，先在床上坐起，無不適后再緩慢站立行走。繼續(xù)觀察患者病情，鼓勵患者適當活動，但要注意安全。[日期4][星期][時間1]患者精神佳，食欲有所改善，已能進食少量流食。晨測體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓125/85mmHg。查看患者腹部情況，腸鳴音正常，約4次/分。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護，患者活動自如，無頭暈、乏力等不適。繼續(xù)觀察患者飲食、排便情況，指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物。協(xié)助患者進行生活護理，如洗漱、擦身等，保持皮膚清潔。檢查患者靜脈穿刺部位，準備今日輸液，告知患者輸液注意事項。[日期4][星期][時間2]在為患者輸液過程中，患者穿刺部位出現(xiàn)輕微腫脹，患者訴局部疼痛。立即停止輸液，查看輸液針頭位置，考慮為液體外滲。拔出輸液針頭，按壓穿刺部位至無出血，更換輸液部位，重新進行靜脈穿刺，嚴格執(zhí)行無菌操作。對腫脹部位進行評估，給予[處理措施，如冷敷或熱敷等]，觀察局部皮膚變化，告知患者及家屬注意觀察腫脹消退情況，如有異常及時告知。[日期4][星期][時間3]經(jīng)過處理后，患者穿刺部位腫脹逐漸減輕，疼痛緩解。繼續(xù)觀察輸液情況，確保輸液通暢，無滲漏。加強巡視病房，觀察患者病情及輸液反應(yīng)。[日期5][星期][時間1]患者病情穩(wěn)定，無不適主訴。晨測體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg?；颊咭颜Ｅ疟?，大便性狀正常。遵醫(yī)囑減少靜脈輸液量，調(diào)整藥物種類，給予[新的藥物]以鞏固治療。鼓勵患者適當下床活動，促進身體恢復(fù)。觀察患者心理狀態(tài)，患者情緒樂觀，對治療效果滿意。與患者及家屬溝通，講解疾病康復(fù)注意事項，如飲食、休息、活動等方面的知識，提高患者及家屬的自我護理能力。[日期5][星期][時間2]患者在病房走廊活動時，不慎差點摔倒，被護士及時扶住?；颊呤艿襟@嚇，情緒緊張。立即將患者扶回病房，讓其臥床休息，安慰患者不要害怕，檢查患者有無受傷，未發(fā)現(xiàn)明顯外傷。與患者及家屬溝通，強調(diào)活動時要注意安全，可使用助行器等輔助工具，避免單獨活動。加強對患者的安全教育，提高患者的安全意識。[日期5][星期][時間3]患者情緒逐漸平穩(wěn)，未訴身體不適。繼續(xù)觀察患者病情及心理狀態(tài)，鼓勵患者在保證安全的前提下適當活動，促進康復(fù)。[日期6][星期][時間1]患者一般情況良好，精神飽滿，食欲正常，已能正常進食半流食。晨測體溫36.3℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓122/82mmHg。遵醫(yī)囑停止靜脈輸液治療，改為口服藥物治療，給予[口服藥物名稱及用法]。指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項。協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練，如適當增加活動量，進行簡單的肢體功能鍛煉等。觀察患者康復(fù)訓(xùn)練后的反應(yīng)，確保訓(xùn)練安全有效。[日期6][星期][時間2]患者訴口服藥物后稍有胃部不適，詢問患者不適程度，患者表示為輕微隱痛，可耐受。考慮可能為藥物不良反應(yīng)，通知醫(yī)生。醫(yī)生查看后，建議繼續(xù)觀察，可適當給予胃黏膜保護劑，遵醫(yī)囑給予[胃黏膜保護劑名稱及用法]。安慰患者不要緊張，告知這是藥物常見的不良反應(yīng)，一般會逐漸緩解。觀察患者胃部不適癥狀是否改善，記錄用藥后反應(yīng)。[日期6][星期][時間3]用藥后約[具體時間]，患者胃部不適癥狀減輕。繼續(xù)觀察患者病情及藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者在飯后服用藥物，以減少對胃黏膜的刺激。[日期7][星期][時間1]患者病情穩(wěn)定，無明顯不適。晨測體溫36.4℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg?；颊呋顒幼匀?，生活可自理。對患者進行全面評估，包括身體狀況、心理狀態(tài)、康復(fù)情況等?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識有了一定了解，自我護理能力有所提高。與醫(yī)生溝通患者病情，考慮患者病情好轉(zhuǎn)，符合出院標準。向患者及家屬