上海醫(yī)保乙類(lèi)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙類(lèi)藥品”）管理，保障參保人員基本用藥需求，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，根據(jù)國(guó)家及本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)藥店”）以及參保人員使用乙類(lèi)藥品的醫(yī)保管理活動(dòng)。（三）基本原則1.保障基本：確保乙類(lèi)藥品的使用能夠滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療需求，保障醫(yī)療質(zhì)量。2.合理使用：引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店合理使用乙類(lèi)藥品，避免浪費(fèi)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。3.規(guī)范管理：建立健全乙類(lèi)藥品管理制度，加強(qiáng)對(duì)乙類(lèi)藥品采購(gòu)、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范管理。二、乙類(lèi)藥品目錄管理（一）目錄制定1.本市乙類(lèi)藥品目錄的制定，依據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，結(jié)合本市臨床用藥實(shí)際、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，按照規(guī)定的程序進(jìn)行遴選和確定。2.乙類(lèi)藥品目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國(guó)家政策調(diào)整、藥品臨床使用情況變化、醫(yī)?；鹗罩闆r等，適時(shí)對(duì)目錄進(jìn)行調(diào)整。（二）目錄調(diào)整程序1.市醫(yī)保部門(mén)每年定期開(kāi)展乙類(lèi)藥品目錄調(diào)整工作。相關(guān)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)家等可根據(jù)實(shí)際情況提出調(diào)整建議。2.調(diào)整建議經(jīng)匯總整理后，由市醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審過(guò)程充分考慮藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等因素。3.評(píng)審結(jié)果經(jīng)公示無(wú)異議后，報(bào)市醫(yī)保部門(mén)審定并發(fā)布調(diào)整后的乙類(lèi)藥品目錄。三、乙類(lèi)藥品采購(gòu)管理（一）采購(gòu)渠道1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)通過(guò)本市藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)乙類(lèi)藥品。2.藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)按照藥品集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，參與乙類(lèi)藥品的采購(gòu)活動(dòng)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。（二）采購(gòu)價(jià)格1.乙類(lèi)藥品采購(gòu)價(jià)格按照本市藥品集中采購(gòu)相關(guān)政策執(zhí)行，通過(guò)集中采購(gòu)、談判議價(jià)等方式確定合理價(jià)格，降低藥品采購(gòu)成本。2.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)乙類(lèi)藥品采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，確保價(jià)格合理、穩(wěn)定。（三）采購(gòu)計(jì)劃1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等，合理制定乙類(lèi)藥品采購(gòu)計(jì)劃，避免藥品積壓或缺貨。2.采購(gòu)計(jì)劃應(yīng)提前報(bào)醫(yī)保部門(mén)備案，醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)整。四、乙類(lèi)藥品使用管理（一）使用原則1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)、診療規(guī)范等合理使用乙類(lèi)藥品，嚴(yán)格掌握用藥指征，確保用藥安全、有效。2.鼓勵(lì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物目錄中的乙類(lèi)藥品，以及療效確切、價(jià)格合理、醫(yī)保支付比例高的乙類(lèi)藥品。（二）處方管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具乙類(lèi)藥品處方時(shí)，應(yīng)遵循合理用藥原則，準(zhǔn)確選擇藥品，注明用法用量、療程等。2.處方應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、清晰，不得涂改。醫(yī)師對(duì)處方的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。（三）醫(yī)保支付管理1.參保人員使用乙類(lèi)藥品，符合醫(yī)保支付范圍的，按照本市醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行支付。2.乙類(lèi)藥品醫(yī)保支付比例根據(jù)藥品目錄規(guī)定執(zhí)行，部分乙類(lèi)藥品可能需要參保人員先自付一定比例后，再按照醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確記錄乙類(lèi)藥品的使用情況和醫(yī)保支付信息，確保醫(yī)保結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。（四）使用監(jiān)測(cè)1.醫(yī)保部門(mén)建立乙類(lèi)藥品使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店乙類(lèi)藥品的使用數(shù)量、金額、醫(yī)保支付情況等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)本機(jī)構(gòu)乙類(lèi)藥品使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施，并向醫(yī)保部門(mén)報(bào)告。3.醫(yī)保部門(mén)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)不合理使用乙類(lèi)藥品的行為進(jìn)行預(yù)警和處理。五、乙類(lèi)藥品費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店與醫(yī)保部門(mén)按照規(guī)定的結(jié)算周期進(jìn)行乙類(lèi)藥品費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算時(shí)，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)乙類(lèi)藥品費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的費(fèi)用后，按照結(jié)算辦法支付醫(yī)保基金。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店申報(bào)的乙類(lèi)藥品費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核藥品使用的合理性、醫(yī)保支付范圍、報(bào)銷(xiāo)比例等。2.審核過(guò)程中，可通過(guò)調(diào)閱病歷、處方、藥品采購(gòu)記錄等資料，以及現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式進(jìn)行核實(shí)。3.對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店溝通，要求其限期整改。（三）結(jié)算流程1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保部門(mén)報(bào)送乙類(lèi)藥品費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)及相關(guān)資料。2.醫(yī)保部門(mén)收到申請(qǐng)后，進(jìn)行費(fèi)用審核。審核通過(guò)的，按照結(jié)算辦法支付醫(yī)?；穑粚徍瞬煌ㄟ^(guò)的，告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店原因，并扣除相應(yīng)費(fèi)用。3.醫(yī)保部門(mén)定期將乙類(lèi)藥品費(fèi)用結(jié)算情況反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管1.市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本市乙類(lèi)藥品管理工作進(jìn)行全面監(jiān)督管理，制定監(jiān)督檢查計(jì)劃，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括乙類(lèi)藥品目錄執(zhí)行情況、采購(gòu)管理、使用管理、費(fèi)用結(jié)算等方面。3.對(duì)違反本辦法規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，醫(yī)保部門(mén)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包括責(zé)令限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、扣減醫(yī)保費(fèi)用等。（二）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)乙類(lèi)藥品管理工作進(jìn)行監(jiān)督，任何單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店乙類(lèi)藥品使用中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。2.醫(yī)保部門(mén)設(shè)立舉報(bào)渠道，對(duì)舉報(bào)信息進(jìn)行及時(shí)受理和調(diào)查處理。對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，按照規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)單位進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、法律責(zé)任（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并處以違規(guī)費(fèi)用一定比例的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)：未按照規(guī)定使用乙類(lèi)藥品目錄的；乙類(lèi)藥品采購(gòu)渠道不規(guī)范的；乙類(lèi)藥品處方管理不符合規(guī)定的；乙類(lèi)藥品費(fèi)用結(jié)算申報(bào)不實(shí)的。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違規(guī)使用乙類(lèi)藥品，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，除承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任外，還應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點(diǎn)藥店責(zé)任1.定點(diǎn)藥店違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費(fèi)用，并處以違規(guī)費(fèi)用一定比例的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)：未按照規(guī)定銷(xiāo)售乙類(lèi)藥品的；乙類(lèi)藥品采購(gòu)渠道不規(guī)范的；乙類(lèi)藥品醫(yī)保支付管理不符合規(guī)定的。2.定點(diǎn)藥店及其工作人員因違規(guī)行為，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，除承擔(dān)相應(yīng)的行政責(zé)任外，還應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）參保人員責(zé)任參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取乙類(lèi)藥品醫(yī)保待遇的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)