2025年全科醫(yī)學(xué)隨訪方案設(shè)計(jì)模擬考試答案及解析一、單項(xiàng)選題1.下列哪種疾病不適合采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪管理（）A.高血壓B.糖尿病C.普通感冒D.冠心病2.隨訪方案中，血壓控制目標(biāo)值為（）A.<120/80mmHgB.<130/85mmHgC.<140/90mmHgD.<150/95mmHg3.對于2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)一般為（）A.<6.5%B.<7.0%C.<7.5%D.<8.0%4.全科醫(yī)生在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情加重，應(yīng)首先（）A.調(diào)整治療方案B.建議患者轉(zhuǎn)診C.增加隨訪頻率D.安慰患者5.以下不屬于隨訪內(nèi)容的是（）A.癥狀評估B.體格檢查C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.家庭環(huán)境評估6.隨訪方案的制定應(yīng)遵循的原則不包括（）A.個(gè)體化B.科學(xué)性C.經(jīng)濟(jì)性D.全面性7.對于慢性阻塞性肺疾病患者，隨訪時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的癥狀是（）A.咳嗽B.咳痰C.呼吸困難D.胸痛8.隨訪過程中，患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，全科醫(yī)生應(yīng)（）A.立即停藥B.調(diào)整藥物劑量C.更換藥物D.以上都有可能9.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者進(jìn)行隨訪的頻率一般為（）A.每月1次B.每2個(gè)月1次C.每3個(gè)月1次D.每半年1次10.全科醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容不包括（）A.疾病知識B.治療方案C.飲食運(yùn)動(dòng)D.職業(yè)規(guī)劃二、多項(xiàng)選題1.以下屬于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的有（）A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護(hù)士C.公共衛(wèi)生醫(yī)師D.中醫(yī)師2.隨訪方案中應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.隨訪對象B.隨訪目標(biāo)C.隨訪內(nèi)容D.隨訪頻率3.高血壓患者隨訪時(shí)，需要測量的指標(biāo)有（）A.血壓B.心率C.體重D.血糖4.糖尿病患者隨訪時(shí)，應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目有（）A.空腹血糖B.餐后2小時(shí)血糖C.糖化血紅蛋白D.尿常規(guī)5.慢性疾病患者隨訪過程中，常見的問題有（）A.患者依從性差B.病情反復(fù)C.藥物不良反應(yīng)D.醫(yī)患溝通不暢三、填空題1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)模式是以_____為核心，以_____為依托。2.隨訪方案的實(shí)施過程中，應(yīng)注重_____和_____。3.對于高血壓患者，血壓控制不佳是指血壓持續(xù)高于_____mmHg。4.糖尿病患者的治療原則包括_____、_____、_____、_____。5.全科醫(yī)生在隨訪過程中，應(yīng)關(guān)注患者的_____、_____和_____。四、判斷題（√/×）1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)只負(fù)責(zé)患者的疾病治療，不包括預(yù)防保健。（）2.隨訪方案一經(jīng)制定，不得隨意更改。（）3.高血壓患者的隨訪頻率應(yīng)根據(jù)患者的血壓控制情況進(jìn)行調(diào)整。（）4.糖尿病患者只要血糖控制良好，就不需要進(jìn)行其他檢查。（）5.慢性疾病患者的隨訪管理應(yīng)貫穿疾病的全過程。（）6.全科醫(yī)生在隨訪時(shí)，不需要了解患者的家庭情況。（）7.隨訪過程中，患者的癥狀緩解，即可停止隨訪。（）8.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立患者隨訪檔案，以便跟蹤患者的病情變化。（）9.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以通過電話、短信、微信等方式對患者進(jìn)行隨訪。（）10.對于病情穩(wěn)定的患者，隨訪頻率可以適當(dāng)降低。（）五、簡答題1.簡述家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪管理的意義。2.列出高血壓患者隨訪時(shí)的主要內(nèi)容。六、案例分析患者，男性，65歲，確診為2型糖尿病10年，平時(shí)口服二甲雙胍和格列美脲控制血糖，血糖控制尚可。近1個(gè)月來，患者自覺乏力明顯，食欲減退，體重下降約3kg。問題1：請列出該患者可能的診斷。問題2：為明確診斷，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行哪些檢查？試卷答案一、單項(xiàng)選題（答案）1.答案：C解析：普通感冒具有自限性，一般不需要長期隨訪管理。2.答案：C解析：一般高血壓患者血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。3.答案：B解析：2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)一般為<7.0%。4.答案：B解析：病情加重應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)診，以獲得更專業(yè)的治療。5.答案：D解析：家庭環(huán)境評估不屬于常規(guī)隨訪內(nèi)容。6.答案：C解析：經(jīng)濟(jì)性不是隨訪方案制定的主要原則。7.答案：C解析：呼吸困難是慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。8.答案：D解析：根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，采取不同的處理措施。9.答案：C解析：社區(qū)對高血壓患者一般每3個(gè)月隨訪1次。10.答案：D解析：職業(yè)規(guī)劃不屬于健康教育內(nèi)容。二、多項(xiàng)選題（答案）1.答案：ABCD解析：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)師等。2.答案：ABCD解析：隨訪方案應(yīng)包括隨訪對象、目標(biāo)、內(nèi)容、頻率等。3.答案：ABC解析：血糖不是高血壓患者隨訪時(shí)的必測指標(biāo)。4.答案：ABCD解析：這些檢查項(xiàng)目都是糖尿病患者隨訪時(shí)需要進(jìn)行的。5.答案：ABCD解析：這些都是慢性疾病患者隨訪中常見的問題。三、填空題（答案）1.答案：全科醫(yī)生；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解析：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)。2.答案：個(gè)體化；連續(xù)性解析：實(shí)施隨訪方案應(yīng)注重個(gè)體化和連續(xù)性。3.答案：140/90解析：血壓持續(xù)高于140/90mmHg為控制不佳。4.答案：飲食控制；運(yùn)動(dòng)治療；藥物治療；血糖監(jiān)測解析：這是糖尿病患者的治療原則。5.答案：病情變化；治療依從性；心理狀態(tài)解析：全科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注這些方面。四、判斷題（答案）1.答案：×解析：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不僅負(fù)責(zé)疾病治療，還包括預(yù)防保健。2.答案：×解析：隨訪方案可根據(jù)患者病情等因素進(jìn)行調(diào)整。3.答案：√解析：血壓控制情況是調(diào)整隨訪頻率的重要依據(jù)。4.答案：×解析：糖尿病患者還需定期進(jìn)行其他檢查，如血脂、腎功能等。5.答案：√解析：隨訪管理應(yīng)貫穿疾病全過程。6.答案：×解析：了解家庭情況有助于更好地管理患者。7.答案：×解析：癥狀緩解后仍需繼續(xù)隨訪，觀察病情是否穩(wěn)定。8.答案：√解析：建立隨訪檔案有利于跟蹤病情變化。9.答案：√解析：多種方式均可用于隨訪。10.答案：√解析：病情穩(wěn)定可適當(dāng)降低隨訪頻率。五、簡答題（答案）1.答：提高患者的治療依從性，控制病情發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。2.答：癥狀評估、血壓測量、心率測量、體重測量、藥物治