鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理執(zhí)行細(xì)則與策略慢性非傳染性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、慢阻肺等）已成為影響農(nóng)村居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，其慢性病管理能力直接關(guān)系到轄區(qū)居民健康水平的提升與醫(yī)療資源的高效利用。本文結(jié)合基層實踐經(jīng)驗，梳理慢性病管理的執(zhí)行細(xì)則與優(yōu)化策略，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)提供可操作的實踐參考。一、慢性病管理執(zhí)行細(xì)則：從規(guī)范到落地的實踐框架（一）組織管理：構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰的管理架構(gòu)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)成立慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，公共衛(wèi)生科、臨床科室、藥房、檢驗科負(fù)責(zé)人為成員，明確“公共衛(wèi)生主導(dǎo)、臨床科室協(xié)同、多部門聯(lián)動”的管理機制。領(lǐng)導(dǎo)小組需制定年度慢病管理計劃，每月召開工作例會，梳理篩查、隨訪、用藥管理中的堵點（如隨訪覆蓋率低、患者依從性差等），并針對性優(yōu)化流程。臨床科室需設(shè)立慢病?？崎T診（如高血壓/糖尿病聯(lián)合門診），由內(nèi)科醫(yī)師或全科醫(yī)師坐診，負(fù)責(zé)慢病患者的診斷、治療方案調(diào)整及危急情況轉(zhuǎn)診；公共衛(wèi)生科則承擔(dān)篩查、建檔、隨訪、健康教育的統(tǒng)籌工作，定期向臨床科室反饋患者隨訪數(shù)據(jù)（如血壓/血糖控制不佳的患者名單），形成“診療—管理—反饋”的閉環(huán)。（二）篩查與建檔：筑牢慢病管理“第一關(guān)”主動篩查需覆蓋轄區(qū)常住人口，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、老年人健康體檢、孕產(chǎn)婦保健等場景，開展血壓、血糖、血脂等基礎(chǔ)指標(biāo)檢測。對篩查出的高危人群（如血壓≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L），需登記造冊并納入重點監(jiān)測名單，每3個月隨訪1次，動態(tài)評估健康風(fēng)險。健康檔案管理需遵循“一人一檔、動態(tài)更新”原則。檔案內(nèi)容應(yīng)包含患者基本信息、診斷結(jié)果、歷次隨訪記錄（癥狀、體征、實驗室指標(biāo)）、用藥方案、健康教育指導(dǎo)等。檔案更新需與門診診療、隨訪服務(wù)同步，公共衛(wèi)生科每月抽查檔案完整性（如是否漏填隨訪日期、用藥調(diào)整記錄），確保檔案真實反映患者健康狀態(tài)。（三）隨訪管理：分層分類的精細(xì)化服務(wù)針對不同慢性病類型，制定差異化隨訪策略：高血壓患者：血壓控制穩(wěn)定者（<140/90mmHg）每3個月隨訪1次，重點詢問癥狀、測量血壓、評估用藥依從性；血壓未達(dá)標(biāo)者（≥140/90mmHg）或合并并發(fā)癥（如蛋白尿、冠心?。┱撸吭码S訪1次，必要時聯(lián)合上級醫(yī)院調(diào)整治療方案。糖尿病患者：空腹血糖<7.0mmol/L且餐后2小時血糖<10.0mmol/L者，每3個月隨訪，同步檢測糖化血紅蛋白；血糖控制不佳或出現(xiàn)足部麻木、視力模糊等并發(fā)癥者，增加隨訪頻率至每月1次，指導(dǎo)足部護(hù)理、眼底檢查等自我管理措施。隨訪過程中，需同步開展生活方式干預(yù)（如低鹽飲食指導(dǎo)、運動方案制定），并記錄患者戒煙、限酒、體重變化等行為改變情況，為后續(xù)健康指導(dǎo)提供依據(jù)。（四）用藥管理：保障可及性與合理性鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房需優(yōu)化慢病用藥儲備，確保高血壓、糖尿病、慢阻肺等常見慢病的一線藥物（如氨氯地平、二甲雙胍、沙丁胺醇）長期供應(yīng)，避免因藥品斷貨導(dǎo)致患者自行停藥。同時，建立“慢病用藥目錄”，定期與上級醫(yī)院藥房對接，確保藥物劑型、規(guī)格與上級醫(yī)院同質(zhì)化，方便患者轉(zhuǎn)診后延續(xù)治療。臨床醫(yī)師需遵循“小劑量起始、個體化調(diào)整”的用藥原則，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)、性價比高的藥物。對長期用藥患者，每半年評估一次藥物不良反應(yīng)（如利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、ACEI類藥物導(dǎo)致的干咳），及時調(diào)整方案。藥房藥師需開展用藥依從性指導(dǎo)，如為老年患者制作“服藥日歷”，用顏色區(qū)分不同藥物的服用時間，降低漏服風(fēng)險。（五）健康教育：從“單向宣傳”到“行為改變”鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)每月開展主題健康教育活動，如“高血壓患者的鹽攝入控制”“糖尿病飲食誤區(qū)”等，采用“講座+義診+實操”的形式（如現(xiàn)場演示低鹽餐制作、血糖儀使用），提高患者參與度。同時，針對文化程度低、行動不便的患者，聯(lián)合村衛(wèi)生室開展“入戶健康指導(dǎo)”，用方言講解慢病危害及管理要點。此外，可依托微信公眾號、村廣播等渠道，定期推送慢病管理科普內(nèi)容（如“冬季高血壓患者如何保暖”），并設(shè)置“健康咨詢”板塊，由醫(yī)護(hù)人員在線解答患者疑問，形成“線上+線下”的健康教育網(wǎng)絡(luò)。二、慢性病管理優(yōu)化策略：突破基層管理的現(xiàn)實困境（一）多學(xué)科協(xié)作：激活“醫(yī)防融合”的基層網(wǎng)絡(luò)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需與村衛(wèi)生室建立“一對一”幫扶機制，每月派臨床醫(yī)師到村衛(wèi)生室坐診，帶教村醫(yī)開展慢病篩查、隨訪（如指導(dǎo)村醫(yī)規(guī)范測量血壓、解讀血糖檢測結(jié)果）。同時，與縣級醫(yī)院建立“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道，對出現(xiàn)酮癥酸中毒、腦卒中前兆等危急情況的慢病患者，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接聯(lián)系縣級醫(yī)院專家，優(yōu)先安排轉(zhuǎn)診與救治。針對復(fù)雜慢病（如合并心血管疾病的糖尿病患者），可邀請縣級醫(yī)院專家開展“聯(lián)合門診”，每季度1-2次，現(xiàn)場指導(dǎo)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師制定治療方案，提升基層診療能力。（二）信息化賦能：讓數(shù)據(jù)“跑”在服務(wù)前面鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)搭建慢性病管理信息系統(tǒng)，整合電子健康檔案、門診診療、隨訪記錄、檢驗數(shù)據(jù)等信息，實現(xiàn)“一人一碼”（患者掃碼即可查看個人健康檔案、隨訪計劃）。系統(tǒng)需設(shè)置智能提醒功能，如患者隨訪到期前3天自動推送短信提醒，公共衛(wèi)生科可實時查看隨訪完成率、血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)率等核心指標(biāo)，針對性調(diào)度人力。同時，可探索與縣域醫(yī)共體信息平臺對接，實現(xiàn)患者在縣級醫(yī)院的檢查檢驗結(jié)果（如眼底照相、血脂檢測）實時回傳至鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案，避免重復(fù)檢查，提升管理效率。（三）質(zhì)量控制：以考核倒逼管理升級鎮(zhèn)衛(wèi)生院需建立慢病管理質(zhì)量控制體系，由公共衛(wèi)生科每月抽查20%的隨訪記錄，核查隨訪真實性（如電話回訪患者是否實際接受隨訪）、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性（如血壓測量值與患者自測記錄是否一致）。每季度開展“慢病管理案例評比”，評選“最佳隨訪案例”（如通過個性化干預(yù)使患者血壓達(dá)標(biāo)），分享經(jīng)驗并給予獎勵。此外，將慢病管理指標(biāo)（如規(guī)范隨訪率、血壓控制達(dá)標(biāo)率）納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，與績效工資、職稱晉升掛鉤，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的主動性。（四）資源整合：撬動社會力量參與慢病管理鎮(zhèn)衛(wèi)生院可與藥企、公益組織合作，爭取免費藥品捐贈、血糖儀/血壓計等設(shè)備支持，用于貧困慢病患者的治療與監(jiān)測。同時，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會開展“健康家庭評選”，對慢病管理效果好的家庭給予物質(zhì)獎勵（如米面糧油），營造“人人參與慢病管理”的社區(qū)氛圍。在政策層面，積極申請慢病管理專項經(jīng)費，用于購置信息化設(shè)備、開展醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。同時，推動將慢病管理服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目重點考核內(nèi)容，爭取財政資金傾斜，緩解基層經(jīng)費壓力。結(jié)語鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理是一項系統(tǒng)工程，需以“規(guī)范執(zhí)行細(xì)則”為骨架，以“創(chuàng)新優(yōu)化策略”為血肉，在