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文檔簡介
代簽手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本甲方(患者):姓名:[患者姓名]性別:[具體性別]年齡:[具體年齡]身份證號:[患者身份證號碼]住址:[患者居住地址]聯(lián)系方式:[患者聯(lián)系電話]乙方(代簽人):姓名:[代簽人姓名]性別:[具體性別]年齡:[具體年齡]身份證號:[代簽人身份證號碼]住址:[代簽人居住地址]聯(lián)系方式:[代簽人聯(lián)系電話]與患者關(guān)系:[明確與患者的關(guān)系,如配偶、子女、父母等]鑒于甲方因[具體疾病名稱]需要進(jìn)行手術(shù)治療,且在手術(shù)前甲方因[具體原因,如昏迷、無民事行為能力等]無法親自簽署手術(shù)相關(guān)文件,乙方作為甲方的[與患者關(guān)系],在充分了解手術(shù)相關(guān)情況及風(fēng)險后,經(jīng)甲方的法定代理人(如有)同意,自愿代甲方簽署手術(shù)相關(guān)文件。為明確雙方在代簽過程中的權(quán)利和義務(wù),根據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述(一)手術(shù)相關(guān)情況1.手術(shù)名稱:[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的:[詳細(xì)說明手術(shù)要達(dá)到的治療目的,如切除病變組織、修復(fù)受損器官等]3.手術(shù)時間:預(yù)計于[具體日期]進(jìn)行手術(shù),但實(shí)際手術(shù)時間可能因醫(yī)院安排、患者身體狀況等因素進(jìn)行調(diào)整。4.手術(shù)地點(diǎn):[具體醫(yī)院名稱及手術(shù)室位置](二)代簽服務(wù)內(nèi)容乙方同意在本協(xié)議約定的范圍內(nèi),代甲方簽署與本次手術(shù)相關(guān)的所有文件,包括但不限于手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、輸血同意書等。乙方應(yīng)確保所簽署的文件內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確,并代表甲方的真實(shí)意愿。二、雙方權(quán)利和義務(wù)(一)甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的具體情況、風(fēng)險及預(yù)后等信息。有權(quán)要求乙方按照甲方或其法定代理人(如有)的意愿代簽相關(guān)文件。在具備簽署文件能力后,有權(quán)對乙方代簽的文件進(jìn)行確認(rèn)或變更。2.義務(wù)如實(shí)向醫(yī)院和乙方提供自身的健康狀況、病史等相關(guān)信息。積極配合醫(yī)院的治療和檢查工作。按照醫(yī)院的要求支付手術(shù)及相關(guān)治療費(fèi)用。(二)乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求醫(yī)院向其詳細(xì)說明手術(shù)的相關(guān)情況、風(fēng)險及預(yù)后等信息。在代簽過程中,如發(fā)現(xiàn)文件內(nèi)容存在不合理或不明確的地方,有權(quán)要求醫(yī)院進(jìn)行解釋和說明。2.義務(wù)嚴(yán)格按照甲方或其法定代理人(如有)的意愿代簽相關(guān)文件,不得擅自更改文件內(nèi)容或作出違背甲方意愿的決定。保守甲方的隱私和醫(yī)療信息,不得向任何無關(guān)第三方泄露。協(xié)助甲方處理與手術(shù)相關(guān)的其他事宜,如與醫(yī)院溝通、安排護(hù)理等。在代簽過程中,應(yīng)盡到合理的注意義務(wù),確保所簽署的文件符合法律規(guī)定和醫(yī)院的要求。三、免責(zé)條款1.乙方在代簽手術(shù)相關(guān)文件時,已充分了解手術(shù)的相關(guān)情況和風(fēng)險,并在甲方或其法定代理人(如有)的授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行代簽。因此,對于因手術(shù)本身的風(fēng)險、醫(yī)療意外等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致的不良后果,乙方不承擔(dān)責(zé)任。2.若乙方按照甲方或其法定代理人(如有)的明確意愿代簽相關(guān)文件,且在代簽過程中不存在故意或重大過失的情形,對于手術(shù)結(jié)果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等,乙方不承擔(dān)責(zé)任。3.因醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員的過錯導(dǎo)致的醫(yī)療事故或其他損害后果,由醫(yī)院依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,乙方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議的約定,如提供虛假信息、不配合治療等,導(dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行或產(chǎn)生其他不良后果的,甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。同時,乙方有權(quán)解除本協(xié)議。2.若乙方違反本協(xié)議的約定,如未按照甲方或其法定代理人(如有)的意愿代簽文件、泄露甲方隱私等,給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方賠償因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。3.任何一方違反本協(xié)議的約定,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額或計算方式]。違約金不足以彌補(bǔ)對方損失的,還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,適用中華人民共和國法律。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,至本次手術(shù)相關(guān)事宜處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):日期:年月日乙方(簽字/蓋章):日期:年月日需要說明的是,此代簽手術(shù)免責(zé)協(xié)議書僅為一般性的法律文書
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