2025年病歷書寫規(guī)范考試題(附答案)一、單選題（每題2分，共40分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和（）書寫醫(yī)學(xué)術(shù)語。A.無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文B.所有情況都不能使用外文C.盡量不使用外文D.只有在上級醫(yī)師允許的情況下可以使用外文答案：A解析：根據(jù)病歷書寫規(guī)范，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，這樣能更準(zhǔn)確地記錄一些醫(yī)學(xué)情況。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄是患者入院后對病情等的詳細(xì)記錄，按照規(guī)范要求應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，以保證及時、準(zhǔn)確地反映患者入院時的狀況。3.首次病程記錄的時間要精確到（）。A.小時B.分鐘C.秒D.不必精確答案：B解析：首次病程記錄對于患者病情的分析和后續(xù)治療決策非常重要，其時間要求精確到分鐘，以便準(zhǔn)確反映病情變化和診療過程的時間順序。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄需在患者入院48小時內(nèi)完成，這有助于上級醫(yī)師及時對患者病情進(jìn)行評估和指導(dǎo)治療。5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成，通過對死亡病例的討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程，為后續(xù)治療和醫(yī)療評估提供重要依據(jù)。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：在搶救急?；颊邥r，若未能及時書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明，以保證病歷記錄的完整性和準(zhǔn)確性。8.下列關(guān)于日常病程記錄的說法，錯誤的是（）。A.對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次B.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄C.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.新入院患者的前3天可以不記錄病程記錄答案：D解析：新入院患者需要及時記錄病程，密切觀察病情變化，前3天必須記錄病程記錄，所以D選項說法錯誤。A、B、C選項均符合日常病程記錄的規(guī)范要求。9.下列哪項不屬于病歷中的主觀資料（）。A.患者的主訴B.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果C.患者的現(xiàn)病史D.患者的既往史答案：B解析：主觀資料是患者提供的信息，如主訴、現(xiàn)病史、既往史等；而醫(yī)生的體格檢查結(jié)果屬于客觀資料，通過醫(yī)生的檢查操作獲得。10.病歷書寫中，關(guān)于日期和時間的書寫格式，正確的是（）。A.年月日時:分B.月日年時:分C.日月年時:分D.年/月/日時:分答案：A解析：病歷書寫中日期和時間的規(guī)范格式是年月日時:分，這樣的格式統(tǒng)一且便于記錄和查詢。11.下列關(guān)于會診記錄的說法，正確的是（）。A.會診記錄只需會診醫(yī)師書寫B(tài).會診記錄只需申請會診醫(yī)師書寫C.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄D.會診記錄不需要記錄會診時間答案：C解析：會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，申請會診醫(yī)師要詳細(xì)記錄申請會診的理由和目的等，會診醫(yī)師要記錄會診意見等，同時需要記錄會診時間，以準(zhǔn)確反映會診過程。所以A、B、D選項錯誤。12.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療情況和出院時的狀態(tài)。13.下列哪種情況不需要在病歷中記錄（）。A.患者的過敏史B.患者的飲食喜好C.患者的家族遺傳病史D.患者的月經(jīng)史答案：B解析：病歷記錄應(yīng)圍繞患者的健康狀況和疾病相關(guān)信息，患者的過敏史、家族遺傳病史、月經(jīng)史等都與疾病診斷和治療密切相關(guān)，需要記錄；而患者的飲食喜好一般不屬于必須記錄的內(nèi)容。14.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)由（）簽署。A.患者本人B.患者近親屬C.患者本人或其授權(quán)的近親屬D.醫(yī)院科室主任答案：C解析：手術(shù)同意書應(yīng)由患者本人或其授權(quán)的近親屬簽署，以體現(xiàn)患者的知情同意權(quán)。15.下列關(guān)于病歷修改的說法，錯誤的是（）。A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷可以隨意修改答案：D解析：已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不能隨意修改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，以保證病歷的嚴(yán)肅性和真實性。A、B、C選項關(guān)于病歷修改的說法均正確。16.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容（）。A.起病情況與患病時間B.主要癥狀的特點C.預(yù)防接種史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史主要記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況，包括起病情況與患病時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等；預(yù)防接種史屬于既往史的內(nèi)容。17.病程記錄中，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少（）記錄一次病程記錄。A.3天B.5天C.7天D.10天答案：C解析：對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄一次病程記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。18.下列關(guān)于病歷保存期限的說法，正確的是（）。A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于10年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于20年C.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年D.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年答案：D解析：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。所以A、B、C選項錯誤。19.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的說法，錯誤的是（）。A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號等C.輸血治療知情同意書不需要記錄輸血的不良反應(yīng)D.輸血治療知情同意書需要患者或其授權(quán)的近親屬簽字答案：C解析：輸血治療知情同意書應(yīng)記錄輸血可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等相關(guān)情況，讓患者充分了解輸血風(fēng)險，所以C選項說法錯誤。A、B、D選項均符合輸血治療知情同意書的要求。20.下列關(guān)于病歷首頁的說法，錯誤的是（）。A.病歷首頁是病歷的重要組成部分B.病歷首頁應(yīng)包含患者基本信息、診斷信息、治療信息等C.病歷首頁不需要加蓋醫(yī)院公章D.病歷首頁的填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整答案：C解析：病歷首頁需要加蓋醫(yī)院公章，以保證其規(guī)范性和有效性。A、B、D選項關(guān)于病歷首頁的說法均正確。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）原則。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫必須遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則，這樣才能保證病歷的質(zhì)量，為醫(yī)療診斷、治療和科研等提供可靠依據(jù)。2.下列屬于病歷中客觀資料的有（）。A.實驗室檢查結(jié)果B.影像學(xué)檢查報告C.醫(yī)生的體格檢查發(fā)現(xiàn)D.患者的癥狀描述E.護理記錄答案：ABCE解析：客觀資料是通過檢查、檢驗等手段獲得的信息，實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查報告、醫(yī)生的體格檢查發(fā)現(xiàn)、護理記錄都屬于客觀資料；患者的癥狀描述屬于主觀資料。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史、家族史答案：ABCDE解析：入院記錄全面記錄患者入院時的情況，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄要詳細(xì)記錄患者住院期間的病情變化、檢查結(jié)果、上級醫(yī)師和會診意見、醫(yī)師分析以及診療措施和效果等，以反映患者的治療過程。5.下列關(guān)于手術(shù)安全核查的說法，正確的有（）。A.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作B.手術(shù)安全核查應(yīng)當(dāng)有記錄，記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整C.手術(shù)安全核查的目的是保障手術(shù)患者的安全D.手術(shù)安全核查可以只由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行E.手術(shù)安全核查不需要患者參與答案：ABC解析：手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同進(jìn)行，目的是保障手術(shù)患者安全，且要有準(zhǔn)確完整的記錄；不能只由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，同時在核查過程中也可以讓患者參與確認(rèn)身份等信息，所以D、E選項錯誤。6.下列哪些情況需要在病歷中記錄（）。A.患者的藥物不良反應(yīng)B.患者的心理狀態(tài)變化C.患者的康復(fù)訓(xùn)練情況D.患者的飲食和睡眠情況E.患者的經(jīng)濟狀況答案：ABCD解析：患者的藥物不良反應(yīng)、心理狀態(tài)變化、康復(fù)訓(xùn)練情況、飲食和睡眠情況等都與患者的治療和康復(fù)密切相關(guān)，需要在病歷中記錄；而患者的經(jīng)濟狀況一般不屬于必須記錄的內(nèi)容。7.病歷中關(guān)于過敏史的記錄應(yīng)包括（）。A.過敏藥物名稱B.過敏反應(yīng)表現(xiàn)C.過敏發(fā)生時間D.處理措施E.是否有家族過敏史答案：ABCDE解析：病歷中過敏史記錄應(yīng)全面，包括過敏藥物名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)、過敏發(fā)生時間、處理措施以及是否有家族過敏史等，以便在后續(xù)治療中避免使用過敏藥物，保障患者安全。8.下列關(guān)于病歷封存的說法，正確的有（）。A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管C.封存病歷應(yīng)當(dāng)使用專門的病歷封存袋，注明患者姓名、科室、住院號等信息D.封存病歷的時間應(yīng)當(dāng)記錄在案E.患者有權(quán)要求封存病歷答案：ABCDE解析：在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，相關(guān)病歷資料需在醫(yī)患雙方在場時封存和啟封，封存的可以是復(fù)印件并由醫(yī)療機構(gòu)保管，要使用專門封存袋并注明相關(guān)信息，記錄封存時間，患者也有權(quán)要求封存病歷，這些都是保障醫(yī)患雙方權(quán)益的措施。9.下列關(guān)于護理記錄的說法，正確的有（）。A.護理記錄是護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄B.護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫C.護理記錄包括患者的生命體征、出入量等情況D.護理記錄不需要醫(yī)師簽字E.護理記錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整答案：ABCE解析：護理記錄是護士對患者護理過程的客觀記錄，要根據(jù)專科特點書寫，記錄生命體征、出入量等情況，且應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整；護理記錄一般不需要醫(yī)師簽字，主要由護士負(fù)責(zé)記錄和簽字。10.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的說法，正確的有（）。A.醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控B.病歷質(zhì)量控制包括環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.病歷質(zhì)量控制的目的是提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全D.病歷質(zhì)量控制可以只由醫(yī)院的病案管理部門負(fù)責(zé)E.對病歷質(zhì)量存在問題的醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)和教育答案：ABCE解析：醫(yī)院應(yīng)建立全面的病歷質(zhì)量控制體系，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，目的是提高病歷質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，不能只由病案管理部門負(fù)責(zé)，應(yīng)多部門協(xié)作；對病歷質(zhì)量有問題的醫(yī)師要進(jìn)行培訓(xùn)教育，以提高整體病歷書寫水平。所以D選項錯誤。三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷可以使用藍(lán)色或黑色墨水鋼筆、簽字筆書寫。（）答案：錯誤解析：病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2.患者的基本信息可以隨意更改，只要在病歷中注明即可。（）答案：錯誤解析：患者的基本信息不能隨意更改，如需更改應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，保證信息的準(zhǔn)確性和嚴(yán)肅性。3.急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)會診地點。（）答案：正確解析：急會診要求會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)會診地點，以及時處理危急情況。4.死亡患者的病歷不需要進(jìn)行整理和歸檔。（）答案：錯誤解析：死亡患者的病歷同樣需要進(jìn)行整理和歸檔，以便后續(xù)的醫(yī)療研究和質(zhì)量評估等。5.病歷中的診斷可以只寫疾病的英文縮寫。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不能只寫英文縮寫，應(yīng)保證診斷表述清晰準(zhǔn)確。6.上級醫(yī)師查房記錄可以由下級醫(yī)師代寫，不需要上級醫(yī)師簽字。（）答案：錯誤解析：上級醫(yī)師查房記錄若由下級醫(yī)師代寫，必須有上級醫(yī)師簽字確認(rèn)，以保證記錄的真實性和權(quán)威性。7.護理記錄可以與醫(yī)師病程記錄重復(fù)，不需要有自己的特點。（）答案：錯誤解析：護理記錄應(yīng)根據(jù)護理工作的特點進(jìn)行記錄，有其獨特的側(cè)重點，不能與醫(yī)師病程記錄簡單重復(fù)。8.手術(shù)記錄可以由參與手術(shù)的護士書寫。（）答案：錯誤解析：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫，護士一般不負(fù)責(zé)書寫手術(shù)記錄。9.只要患者簽署了手術(shù)同意書，醫(yī)院就可以對患者進(jìn)行任何手術(shù)。（）答案：錯誤解析：患者簽署手術(shù)同意書只是體現(xiàn)了知情同意權(quán)，但醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)還需嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范和適應(yīng)證，不能隨意進(jìn)行手術(shù)。10.病歷中的各項記錄可以不按照時間順序書寫。（）答案：錯誤解析：病歷中的各項記錄應(yīng)按照時間順序書寫，以準(zhǔn)確反映患者的診療過程和病情變化。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫的基本要求包括以下幾個方面：（1）客觀、真實、準(zhǔn)確：病歷記錄的內(nèi)容必須是實際發(fā)生的情況，如實反映患者的病情和診療過程，數(shù)據(jù)和描述要準(zhǔn)確無誤。例如，患者的癥狀描述應(yīng)精確，檢查結(jié)果要如實記錄。（2）及時：病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成書寫。如入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成，搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記等，以保證病歷的時效性和對病情的及時反映。（3）完整：病歷應(yīng)包含患者從入院到出院的全部診療信息，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施、病情變化、會診意見、手術(shù)記錄、出院記錄等，不能遺漏重要內(nèi)容。（4）