成人壞死性筋膜炎的診斷和治療共識(2025版)解讀匯報人：xxx2025-07-18引言壞死性筋膜炎的概述診斷要點治療策略特殊類型壞死性筋膜炎的診治要點共識的臨床應(yīng)用與展望臨床實踐中的注意事項總結(jié)與展望CATALOGUE目錄01引言PART壞死性筋膜炎的嚴重性惡性軟組織感染壞死性筋膜炎（NF）是一種極為嚴重且進展迅猛的軟組織感染性疾病，發(fā)病雖低，但致死率高，需高度重視。誤診風(fēng)險高NF早期癥狀模糊，易誤診為其他感染。這導(dǎo)致許多患者不能得到及時確診，從而延誤了最佳的治療時機，增加了疾病惡化的風(fēng)險。病情進展快NF病情進展迅猛，若未得到及時有效的治療，病原體可迅速擴散至全身，引發(fā)廣泛組織壞死和感染中毒性休克，危及生命。高致死率由于NF的高致死率特性，早期識別、迅速干預(yù)及綜合救治成為降低死亡率的關(guān)鍵。緊急醫(yī)療資源的調(diào)配和團隊協(xié)作也至關(guān)重要。診治共識的重要性診治困境需突破面對NF這一棘手疾病，醫(yī)學(xué)界一直在努力尋求更有效的診治方案。而《成人壞死性筋膜炎診治共識》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了明確指導(dǎo)。01科學(xué)規(guī)范指導(dǎo)共識基于廣泛的臨床經(jīng)驗和最新研究成果，為NF的診斷、治療及預(yù)后管理提供了科學(xué)、規(guī)范、全面的指導(dǎo)，有助于提升整體診治水平。改善患者預(yù)后通過推廣和應(yīng)用《成人壞死性筋膜炎診治共識》，我們能夠更有效地應(yīng)對NF這一嚴重疾病，改善患者預(yù)后，提高患者生存率和生活質(zhì)量。持續(xù)更新與創(chuàng)新我們期待未來能繼續(xù)更新和完善診治共識，以應(yīng)對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展和挑戰(zhàn)。同時，也期待更多創(chuàng)新藥物和技術(shù)用于NF的治療。020304共識對預(yù)后的影響早期識別與干預(yù)共識強調(diào)早期識別NF的重要性，認為及時干預(yù)可顯著影響預(yù)后。這包括提高診斷準確性、縮短確診時間以及迅速啟動有效治療策略。綜合治療改善生存通過綜合運用多種治療手段，如手術(shù)清創(chuàng)、抗感染治療、輔助治療等，并根據(jù)患者具體情況進行個體化調(diào)整，以改善患者生存質(zhì)量。降低死亡率通過推廣和應(yīng)用《成人壞死性筋膜炎診治共識》，我們旨在降低NF的死亡率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。這需要臨床醫(yī)生、患者和家屬的共同努力。促進多學(xué)科協(xié)作共識的發(fā)布也強調(diào)了多學(xué)科協(xié)作在NF診治中的重要性。通過加強多學(xué)科團隊協(xié)作，建立標準化診療流程，提升整體診治水平，改善患者預(yù)后。02壞死性筋膜炎的概述PART定義與特點NF由多種細菌混合感染引發(fā)，主要特點為皮膚、皮下組織和筋膜的快速壞死，進展迅猛，常伴全身性感染與中毒，危及生命。筋膜炎感染病原菌入侵皮膚及皮下組織后，會沿著淺、深筋膜以及肌腱間的潛在間隙迅速擴散，致使血管內(nèi)血栓形成，進而造成相應(yīng)區(qū)域的皮膚。細菌感染通常不會累及深部肌肉層，其起病急驟，進展迅猛，常伴有全身性感染和中毒癥狀，具有發(fā)病率低但致死率高的特性。壞死區(qū)域?qū)τ诿庖吖δ艿拖碌幕颊撸麄兺菀资艿絅F的侵害，這是因為他們的身體免疫系統(tǒng)較弱，難以有效抵抗病原體的侵襲。免疫功能發(fā)病機制活化的免疫細胞會釋放大量炎癥因子和細胞因子，如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等，進一步加劇炎癥反應(yīng)和組織損傷。炎癥因子

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筋膜內(nèi)血液供應(yīng)少，感染易沿筋膜隱匿擴散，加重病情。這些特點使得感染更容易沿筋膜進行隱匿性擴散，從而加重病情。隱匿擴散致病菌侵入皮下組織后，會釋放多種毒素和酶類，如溶血毒素、蛋白水解酶等，能夠破壞局部組織結(jié)構(gòu)和功能，引發(fā)急性進行性壞死。毒素釋放血管和淋巴管受損會使局部血液循環(huán)和淋巴回流受阻，使得壞死組織無法及時被清除和修復(fù)，筋膜組織結(jié)構(gòu)疏松，存在自然腔隙。血液循環(huán)病理學(xué)變化皮膚及皮下組織呈現(xiàn)廣泛壞死，淋巴通路破壞致淋巴管炎少見，但脂肪組織常壞死、液化或變性，影響皮膚及皮下組織的正常結(jié)構(gòu)。血管皮膚和皮下的小血管網(wǎng)出現(xiàn)炎癥和血栓形成，導(dǎo)致血管阻塞，進而引起皮膚和組織的缺血性壞死。筋膜組織廣泛壞死，形成潛行腔道并向周圍組織擴散，鏡下可見筋膜中有大量中性粒細胞浸潤，動靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死。03診斷要點PART臨床表現(xiàn)皮膚紅、腫、熱、痛、硬，疼痛與損傷不符，腫脹彌漫界清，伴全身癥狀。持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，為壞死性筋膜炎特征性表現(xiàn)，需警惕誤診漏診。早期癥狀中期癥狀晚期或終末期癥狀感染擴大，皮膚鮮紫腫脹，水皰增多變大，由淡紫轉(zhuǎn)污灰，疼痛腫脹加劇，全身癥狀嚴重。需緊急處理，加強監(jiān)護，確保及時有效治療。部分患者皮膚大皰，皰液由漿液轉(zhuǎn)血性伴異味。細菌擴散致筋膜炎癥血栓，血管阻塞致干性壞疽或表皮分離。需緊急處理，加強監(jiān)護。實驗室檢查血常規(guī)紅細胞及血紅蛋白因毒素影響輕度至中度降低。白細胞顯著升高呈類白血病反應(yīng)，伴核左移及中毒顆粒，反映感染嚴重程度。需密切監(jiān)測以評估病情。血清電解質(zhì)可出現(xiàn)低血鈣，這可能與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的鈣代謝紊亂有關(guān)。低血鈣是NF患者的重要電解質(zhì)紊亂之一，需及時監(jiān)測并采取相應(yīng)的糾正措施。尿液檢查在液體供給充足時出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重衡定等，有助于腎臟功能早期損害的判斷。尿蛋白定性陽性提示腎小球和腎小管存在損害。實驗室檢查血液細菌學(xué)檢查涂片鏡檢取病變邊緣分泌物和水皰液涂片，可初步觀察是否有細菌存在。細菌培養(yǎng)取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。血清抗體血中有鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體（鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導(dǎo)產(chǎn)生滴度很高的抗體），有助于診斷。血清膽紅素血膽紅素升高提示有紅細胞溶血情況，紅細胞溶血是NF患者的一種重要臨床表現(xiàn)，需引起高度重視并采取相應(yīng)的治療措施。影像學(xué)檢查X線攝片皮下組織內(nèi)可出現(xiàn)氣體，這是由于厭氧菌感染產(chǎn)生氣體所致，是NF的重要影像學(xué)特征之一。氣體的出現(xiàn)通常表明感染較為嚴重。MRI對軟組織的分辨能力較強，可早期發(fā)現(xiàn)筋膜和皮下組織的炎癥改變，有助于早期診斷。在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號。CT能更清晰地顯示組織中的小氣泡影，還可觀察到筋膜增厚、水腫以及軟組織腫脹的范圍，對于評估病情和指導(dǎo)手術(shù)具有重要價值。診斷標準皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內(nèi)擴散，壞死廣泛且深潛，周圍擴散快。皮下筋膜壞死廣中毒癥狀重神志未累肌肉保功能無菌培養(yǎng)助診斷血管通暢防栓塞白細胞浸潤筋壞死中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變，中毒深重神志變，全身癥狀明顯惡化快。未累及肌肉，肌肉功能存，感染局限不蔓延。治療重點保功能，康復(fù)鍛煉促恢復(fù)。傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌，梭菌未現(xiàn)感染明。培養(yǎng)陰性助診斷準，治療方向更精準。無重要血管阻塞情況，血管暢通無阻梗。血流順暢防栓塞，肢體營養(yǎng)供應(yīng)足。清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。白細胞廣泛浸潤，筋膜灶性壞死伴栓塞。04治療策略PART一般治療緊急手術(shù)探查一旦高度懷疑NF，應(yīng)迅速實施手術(shù)探查，此舉旨在明確精準診斷，并立即采取有效治療，從而確?；颊叩玫郊皶r救治，緩解病情。生命體征支持積極維持呼吸、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對于呼吸困難的患者，應(yīng)及時給予吸氧，必要時進行氣管插管或切開，采用機械通氣支持。監(jiān)測與糾正維持循環(huán)穩(wěn)定，通過補液、使用血管活性藥物等措施，保證重要臟器的血液灌注，密切監(jiān)測患者的生命體征、電解質(zhì)、酸堿平衡等指標?？垢腥局委熃?jīng)驗性治療在NF的抗感染治療中，若致病菌尚未明確，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)特征及快速革蘭染色結(jié)果，早期經(jīng)驗性使用足量、規(guī)范的廣譜抗菌藥物。治療療程4周，具體療程需根據(jù)患者的病情嚴重程度、治療反應(yīng)等因素綜合確定。根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果及感染標志物的動態(tài)變化，如降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，及時調(diào)整用藥方案。調(diào)整用藥切開清創(chuàng)引流是NF關(guān)鍵急診治療，皮膚液波感或壞死灶即手術(shù)。術(shù)中用亞甲藍標記壞死組織，多點取樣進行病原學(xué)檢查。切開清創(chuàng)引流截肢術(shù)應(yīng)謹慎選擇，主要指征包括無法控制且危及生命的肢體感染，或肢體功能已無法挽救，但手術(shù)時機需結(jié)合患者全身情況進行綜合判斷。截肢術(shù)徹底清創(chuàng)后，可使用NPWT促進創(chuàng)面愈合，但感染厭氧菌者慎用?？咕罅夏軌蚓徛尫趴咕镔|(zhì)，抑制創(chuàng)面細菌生長。負壓傷口治療010302手術(shù)治療修復(fù)方式有縫合、皮片移植或皮瓣移植等。復(fù)雜創(chuàng)面及竇道可選抗生素骨水泥、PRP或人工真皮支架等材料進行修復(fù)。創(chuàng)面修復(fù)重建04輔助治療意識障礙、呼吸衰竭或面頸部NF患者需監(jiān)測局部水腫和呼吸狀況，必要時建立人工氣道，并根據(jù)情況階梯式應(yīng)用氧療、通氣等呼吸支持措施。呼吸支持免疫支持鎮(zhèn)痛管理不建議使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可靜脈注射Ig進行免疫支持治療，但需警惕腎損傷風(fēng)險，IVIG含有多種抗體，能夠增強機體的免疫功能。對于輕度疼痛的患者，可采用非藥物鎮(zhèn)痛方法。對于中度疼痛的患者，可選用非甾體類抗炎藥進行鎮(zhèn)痛。重度疼痛的患者可使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。輔助治療DVT預(yù)防建議采用分級DVT預(yù)防策略，對于病情較輕、活動能力較好的患者，可采用物理預(yù)防措施。重癥臥床患者可在物理預(yù)防基礎(chǔ)上加藥物預(yù)防。高壓氧治療對于全身情況相對穩(wěn)定且可安全轉(zhuǎn)運的NF患者，建議考慮HBOT，HBOT能夠提高組織的氧分壓，增強白細胞的殺菌能力，促進組織修復(fù)。康復(fù)和心理治療在治療過程中早期介入、全程實施個性化綜合康復(fù)和心理治療，康復(fù)治療包括物理治療、運動治療等，能夠促進肢體功能恢復(fù)。營養(yǎng)支持應(yīng)將營養(yǎng)支持貫穿整個治療周期，對于能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，則需采用腸外營養(yǎng)。05特殊類型壞死性筋膜炎的診治要點PARTFournier壞疽定義與癥狀Fournier壞疽是男性會陰等部位的壞死性筋膜炎，起病隱匿，易誤診。病情進展迅速，皮膚紫黑、水皰、壞死，伴惡臭分泌物，伴高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。診斷與病因診斷需評估是否存在肛瘺等肛腸疾病，它是常見病因之一。治療需盡早手術(shù)清創(chuàng)，保留睪丸，防損傷直腸、肛管，圍手術(shù)期禁飲食，腸外營養(yǎng)，抗感染治療。頭頸部壞死性筋膜炎頭頸部壞死性筋膜炎少見但病情兇險，常繼發(fā)于口腔、咽喉感染或外傷，患者局部疼痛腫脹、發(fā)熱，吞咽困難、呼吸困難，感染易擴散至重要血管神經(jīng)，引發(fā)嚴重并發(fā)癥。病情兇險診斷頭頸部壞死性筋膜炎需詳詢病史、體檢及影像學(xué)檢查。治療關(guān)鍵在早期手術(shù)清創(chuàng)、開放引流，需關(guān)注呼吸情況及時支持。抗感染需選廣譜抗菌藥，預(yù)防并發(fā)癥如頸動脈破裂等。診斷治療010206共識的臨床應(yīng)用與展望PART臨床醫(yī)生個體化治療輔助治療患者溝通手術(shù)探查診斷過程臨床醫(yī)生應(yīng)全面掌握《成人壞死性筋膜炎的診斷和治療共識(2025版)》，熟練掌握NF的診斷與治療，確保準確應(yīng)用。在診斷過程中，綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，嚴格遵循診斷標準，避免誤診和漏診。對于高度懷疑NF的患者，應(yīng)盡早進行手術(shù)探查，通過直接觀察病灶情況，明確診斷，并抓住治療時機，及時采取有效治療措施。根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的治療方案，包括抗菌藥物治療、手術(shù)治療和輔助治療等，確保治療的有效性和安全性。重視呼吸支持、免疫支持、鎮(zhèn)痛管理、DVT預(yù)防、HBOT、康復(fù)和心理治療以及營養(yǎng)支持等輔助治療措施的實施。臨床醫(yī)生加強與患者和家屬的溝通，告知他們疾病的嚴重性和治療方案，取得他們的理解和配合，提高治療依從性。臨床應(yīng)用要點深入探究NF的發(fā)病機制，包括細菌的致病機制、炎癥反應(yīng)的調(diào)控機制等，為開發(fā)新的治療方法提供理論基礎(chǔ)。對未來研究的展望發(fā)病機制的深入研究尋找更為敏感和特異的早期診斷標志物，提高NF的早期診斷率，通過研究新的生物標志物，實現(xiàn)NF的早期精準診斷。早期診斷標志物的探索開發(fā)新的治療方法，如靶向治療、免疫治療等，針對NF的發(fā)病機制，研發(fā)能夠特異性作用于致病環(huán)節(jié)的藥物或治療手段。新型治療方法的研發(fā)優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作模式，提高NF的綜合診治水平，加強各學(xué)科之間的協(xié)作與交流，建立標準化的診療流程。多學(xué)科協(xié)作模式的優(yōu)化加強病原菌耐藥性監(jiān)測，明確流行趨勢和耐藥機制；研發(fā)新型抗菌藥物或聯(lián)合用藥方案，探索替代治療手段。耐藥菌感染的應(yīng)對完善NF的預(yù)后評估體系，準確預(yù)測患者的預(yù)后，為治療決策提供依據(jù)，通過建立客觀、準確的預(yù)后評估指標和模型。預(yù)后評估體系的完善010302對未來研究的展望不同人群患NF后的臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)和預(yù)后存在差異，未來應(yīng)針對這些特殊人群開展深入研究，制定個體化的診治方案。特殊人群的個體化治療0407臨床實踐中的注意事項PART誤診與漏診的防范面對一位局部疼痛劇烈、皮膚紅腫迅速擴散，并伴隨高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)高度懷疑NF，特別是存在糖尿病、免疫抑制等高危因素時。警惕誤診風(fēng)險一旦臨床懷疑NF，應(yīng)迅速安排MRI或CT等影像學(xué)檢查，以明確病情并評估范圍，同時立即進行手術(shù)探查，確保及時診斷，避免病情惡化，挽救患者生命。及時影像檢查手術(shù)時機與范圍的把握手術(shù)清創(chuàng)為核心治療，需把握時機。在發(fā)病24小時內(nèi)進行徹底清創(chuàng)，可顯著降低死亡率。但需注意避免過度清創(chuàng)，以免組織缺損過多，增加后續(xù)修復(fù)難度。早期徹底清創(chuàng)術(shù)中清創(chuàng)范圍術(shù)后觀察清創(chuàng)術(shù)中需根據(jù)組織活力判斷清創(chuàng)范圍，壞死組織應(yīng)徹底切除，潛行腔隙需充分切開引流。若感染累及重要血管、神經(jīng)，需在保護功能下盡量清除壞死組織。術(shù)后需每日密切觀察創(chuàng)面情況，若發(fā)現(xiàn)有壞死組織殘留或膿性分泌物，應(yīng)及時再次進行清創(chuàng)處理，確保創(chuàng)面清潔，促進愈合，降低感染風(fēng)險，提升治療效果。避免濫用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗性治療時，需依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍刑攸c，選用合適的抗菌藥物，避免盲目使用碳青霉烯類等高級別藥物