一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科急性會厭炎伴吞咽困難查房禁食課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭21床的病房門，我想起上周那個(gè)急促的夜班——急診推送來一位手捂喉嚨、呼吸急促的中年男性患者，家屬攥著病歷本的手直抖：“醫(yī)生，他說喉嚨像被堵住了，水都咽不下去，剛才還差點(diǎn)喘不上氣！”后來我們知道，這是一例典型的急性會厭炎伴重度吞咽困難病例。急性會厭炎，這個(gè)被稱為“耳鼻喉科隱形殺手”的急癥，以會厭黏膜的急性炎性腫脹為核心病理改變。由于會厭是喉入口的“活瓣”，一旦腫脹至球形，數(shù)小時(shí)內(nèi)就可能完全阻塞氣道，導(dǎo)致窒息死亡。而吞咽困難，既是會厭腫脹壓迫的直接表現(xiàn)，也是患者最痛苦的主訴之一——從進(jìn)水嗆咳到完全無法吞咽，患者不僅要承受生理上的劇痛，更因無法進(jìn)食產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至影響治療依從性。前言在臨床工作中，我們常說“急性會厭炎的護(hù)理，三分在治，七分在護(hù)”。尤其是合并吞咽困難需禁食的患者，從氣道監(jiān)測到營養(yǎng)支持，從疼痛管理到心理安撫，每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)疏漏。今天，我想以這例患者的全程護(hù)理為線索，和大家分享急性會厭炎伴吞咽困難患者的查房要點(diǎn)，特別是禁食期間的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診室的電話先打了過來：“21床，男，45歲，主訴‘咽痛伴吞咽困難3天，加重12小時(shí)’，既往體健，無過敏史。3天前受涼后出現(xiàn)咽痛，自行服用‘頭孢’無緩解；12小時(shí)前咽痛加劇，吞咽時(shí)如刀割，只能喝少量溫水，今晨出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，來院途中血氧飽和度最低88%?！蓖崎_門時(shí)，患者半坐臥位，雙手撐床，下頜前伸，額角掛著汗珠，說話聲音含糊如“含橄欖”。我們立即予高流量吸氧（6L/min），監(jiān)測生命體征：T38.9℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP145/90mmHg，SpO?92%（吸氧下）。間接喉鏡檢查顯示：會厭舌面充血腫脹呈“球形”，遮蓋聲門，雙側(cè)杓會厭襞水腫；血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，CRP58mg/L；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?78mmHg（正常80-100），提示輕度低氧血癥。病例介紹值班醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷：“急性會厭炎（重型），收入ICU觀察，立即靜滴甲潑尼龍40mg+頭孢曲松2g抗炎消腫，禁食水，準(zhǔn)備氣管切開包備用。”患者妻子紅著眼問：“他三天沒怎么吃東西了，現(xiàn)在還不讓吃飯？會不會餓壞？”我們一邊解釋“腫脹的會厭在吞咽時(shí)可能進(jìn)一步刺激加重水腫，甚至誘發(fā)窒息”，一邊安撫：“我們會通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，等炎癥控制后就能逐步進(jìn)食了。”03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位病情急重的患者，系統(tǒng)全面的護(hù)理評估是制定方案的基礎(chǔ)。我們從“生命安全-生理需求-心理狀態(tài)”三個(gè)維度展開：身體評估——緊扣“氣道-吞咽-全身狀態(tài)”氣道評估是首要任務(wù)：患者呼吸頻率28次/分（正常12-20），節(jié)律淺快，三凹征（+），說話斷續(xù)，提示喉梗阻Ⅱ度（根據(jù)Hughes分級）；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯哮鳴音（排除支氣管痙攣）；觸診頸部，甲狀軟骨壓痛（+），無皮下氣腫（排除膿腫破裂）。吞咽功能評估：患者主訴“吞咽時(shí)咽部刀割樣痛，只能含一點(diǎn)水”，洼田飲水試驗(yàn)無法完成（嗆咳后拒絕嘗試），結(jié)合喉鏡下會厭腫脹遮蓋聲門，判斷為重度吞咽障礙（需完全禁食）。全身狀態(tài)：體溫38.9℃（感染急性期），皮膚彈性稍差（3天進(jìn)食不足導(dǎo)致輕度脫水），腸鳴音減弱（禁食后消化功能抑制），血生化提示血鉀3.3mmol/L（輕度低鉀），白蛋白37g/L（接近正常下限）。心理社會評估——關(guān)注“恐懼-認(rèn)知-支持”患者是家庭主要勞動力，因突然發(fā)病無法工作而焦慮：“我這病什么時(shí)候能好？孩子下周要開學(xué)，學(xué)費(fèi)還沒湊齊……”妻子全程握著他的手，反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”“禁食要多久”，顯示出對疾病知識的匱乏和對治療的不確定感。輔助檢查驗(yàn)證喉鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）明確會厭腫脹程度；血常規(guī)、CRP提示細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y需持續(xù)氧療；電解質(zhì)提示需關(guān)注水電解質(zhì)平衡。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與疾病突發(fā)、吞咽障礙、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（SAS評分52分，輕度焦慮）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難、禁食有關(guān)（3天攝入不足，白蛋白接近下限）。急性疼痛：與會厭黏膜充血腫脹、吞咽刺激有關(guān)（VAS評分7分，中度疼痛）。有窒息的危險(xiǎn)：與會厭高度腫脹、喉梗阻有關(guān)（首要診斷，直接威脅生命）。基于評估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)核心護(hù)理診斷：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“保氣道-控疼痛-補(bǔ)營養(yǎng)-緩焦慮”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。首要目標(biāo)：預(yù)防窒息，維持氣道通暢（24小時(shí)內(nèi)）措施1：動態(tài)監(jiān)測氣道：每30分鐘觀察呼吸頻率、節(jié)律、三凹征，每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，床頭備氣管切開包、吸痰器，夜班護(hù)士每1小時(shí)進(jìn)病房查看（患者曾在凌晨2點(diǎn)因翻身導(dǎo)致會厭擺動，出現(xiàn)短暫喉鳴，立即調(diào)高氧流量至8L/min，5分鐘后緩解）。措施2：優(yōu)化體位與氧療：協(xié)助取半坐臥位（減少會厭下垂對氣道的壓迫），持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（4-6L/min），維持SpO?≥95%；避免患者用力咳嗽、說話（減少會厭摩擦）。措施3：配合抗炎消腫治療：嚴(yán)格按時(shí)間靜滴甲潑尼龍（q12h），觀察用藥后2小時(shí)呼吸頻率是否下降（該患者用藥4小時(shí)后，呼吸頻率降至24次/分，SpO?96%）。首要目標(biāo)：預(yù)防窒息，維持氣道通暢（24小時(shí)內(nèi)）（二）關(guān)鍵目標(biāo)：緩解疼痛，提高舒適度（48小時(shí)內(nèi)VAS≤3分）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10ml口服（注意：患者雖禁食，但吞咽困難時(shí)可少量含服，服后清水漱口減少刺激），用藥30分鐘后評估疼痛（患者反饋“喉嚨沒那么火燒火燎了”）。非藥物干預(yù)：冰袋冷敷頸部（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部充血；指導(dǎo)患者用舌抵上顎做“空吞咽”動作（減少實(shí)際吞咽對會厭的刺激）；播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力?；A(chǔ)目標(biāo)：維持營養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡（住院期間）靜脈營養(yǎng)支持：每日補(bǔ)液2000-2500ml（5%葡萄糖500ml+0.9%氯化鈉1000ml+復(fù)方氨基酸500ml+10%氯化鉀10ml），根據(jù)血鉀調(diào)整補(bǔ)鉀量（3天后血鉀升至4.1mmol/L）；口腔護(hù)理：禁食期間用生理鹽水棉球擦拭口腔（每日4次），餐后（靜脈營養(yǎng)后）用碳酸氫鈉溶液漱口（預(yù)防真菌感染），患者反饋“嘴里沒那么黏膩了”；腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：3天后喉鏡復(fù)查會厭腫脹減輕（遮蓋聲門1/2），吞咽時(shí)疼痛VAS4分，予少量溫涼流質(zhì)（米湯5ml/次，每2小時(shí)1次），觀察無嗆咳后逐步增加至100ml/次（患者第一次喝米湯時(shí)說：“終于嘗到味道了，比輸液強(qiáng)！”）。人文目標(biāo)：減輕焦慮，增強(qiáng)治療信心（貫穿全程）A疾病知識教育：用示意圖講解會厭位置及腫脹危害，說明“禁食是為了讓會厭休息，更快消腫”；B情緒安撫：傾聽患者對家庭的擔(dān)憂，聯(lián)系社區(qū)工作人員協(xié)助臨時(shí)解決孩子學(xué)費(fèi)問題；C成功案例激勵：讓同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)比你還腫，一周就出院了”），患者逐漸放松，開始主動配合治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性會厭炎的并發(fā)癥如同“暗礁”，稍有疏忽就可能顛覆治療成果。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：窒息（最危急）表現(xiàn)為呼吸頻率＞30次/分、三凹征明顯、煩躁不安、SpO?＜90%。本例患者曾在入院6小時(shí)出現(xiàn)呼吸頻率32次/分，SpO?89%（吸氧下），立即通知醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺（備用），同時(shí)加快甲潑尼龍滴速，10分鐘后癥狀緩解。護(hù)理關(guān)鍵：床頭始終備氣管切開包，每班交接時(shí)檢查物品完整性；夜間加強(qiáng)巡視（22:00-6:00是喉梗阻高發(fā)時(shí)段）。感染擴(kuò)散（最常見）可發(fā)展為會厭膿腫、頸部蜂窩織炎，甚至縱隔炎。觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)＞39℃、頸部腫脹壓痛加重、白細(xì)胞持續(xù)升高。本例患者入院第2天體溫降至37.8℃，第3天正常，提示感染控制良好。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格無菌操作（靜脈穿刺、口腔護(hù)理），監(jiān)測體溫q4h，指導(dǎo)患者避免按壓頸部。水電解質(zhì)紊亂（最易忽視）禁食+發(fā)熱會導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈉。本例患者入院時(shí)血鉀3.3mmol/L，予靜脈補(bǔ)鉀后糾正。護(hù)理關(guān)鍵：記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)關(guān)注尿量＞400ml/日），每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。07健康教育健康教育患者出院前，我們制作了“急性會厭炎康復(fù)手冊”，分階段指導(dǎo)：住院期（禁食→進(jìn)食過渡）飲食：從溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、蛋羹）→軟食（面條、軟飯），避免過熱、辛辣、堅(jiān)硬食物（患者出院時(shí)已能吃軟米飯）；01用藥：強(qiáng)調(diào)激素需逐漸減量（本例甲潑尼龍從40mg→20mg→10mg，共7天），不可自行停藥；02復(fù)診：出院后3天復(fù)查喉鏡（觀察會厭腫脹消退情況），1周后門診隨訪。03出院后（預(yù)防復(fù)發(fā)）避免誘因：戒煙酒（患者有10年吸煙史，我們聯(lián)系了戒煙門診），避免受涼、過度用嗓；識別預(yù)警：若再次出現(xiàn)咽痛、吞咽困難，立即就診（哪怕凌晨也要急診）；生活方式：加強(qiáng)鍛煉（建議慢跑、打太極），均衡飲食（多吃富含維生素C的水果）。03010208總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理過程，我最深的體會是：急性會厭炎伴吞咽困難的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)。從每一次呼吸頻率的記錄，到每一口溫涼米湯的喂食；從家屬焦慮時(shí)的一次握手，到出院手冊上的一句