高級護理技術(shù)操作規(guī)范與演示一、前言高級護理技術(shù)是護理專業(yè)領(lǐng)域的核心技能之一，聚焦于重癥患者、慢性疾病患者及特殊治療需求患者的護理干預(yù)。其操作的規(guī)范性直接影響患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率及生存質(zhì)量。本文選取PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）維護、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）護理、重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持、人工氣道管理四項臨床高頻高級護理技術(shù)，從操作前準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)化步驟、注意事項及并發(fā)癥預(yù)防等維度進行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床護士提供可落地的操作指南。二、PICC維護操作規(guī)范與演示PICC是長期靜脈治療的重要通路，維護的核心目標(biāo)是預(yù)防感染、血栓、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用壽命。（一）操作前準(zhǔn)備1.患者評估：詢問患者有無穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛、發(fā)熱等不適；觀察穿刺點有無紅腫、滲液、滲血、硬結(jié)，敷料是否松動、潮濕；測量臂圍（穿刺點上10cm處），與置管時對比，若增粗超過2cm需警惕血栓。2.用物準(zhǔn)備：無菌維護包（含治療巾、洞巾、鑷子）、碘伏棉棒、酒精棉棒、無菌手套、PICC專用敷料（透明貼膜或紗布）、10ml以上注射器、生理鹽水、肝素鹽水（濃度：____U/ml，根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整）、止血帶、免洗消毒液。3.環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、干燥、通風(fēng)的治療環(huán)境，操作前30分鐘停止清掃，減少人員走動。（二）操作步驟（以透明貼膜為例）1.洗手與核對：用免洗消毒液按“七步洗手法”清潔雙手，核對患者姓名、住院號、導(dǎo)管標(biāo)識（型號、置管日期、尖端位置）。2.去除舊敷料：戴清潔手套，從敷料邊緣開始，沿導(dǎo)管方向緩慢撕除，避免牽拉導(dǎo)管；若敷料粘連，用生理鹽水濕潤后再去除。3.消毒穿刺點：鋪無菌治療巾，戴無菌手套，用酒精棉棒以穿刺點為中心，順時針、逆時針交替消毒，范圍直徑≥15cm，待干；再用碘伏棉棒重復(fù)上述消毒步驟，共3次，確保穿刺點及周圍皮膚徹底消毒。4.檢查導(dǎo)管：觀察導(dǎo)管外露長度（與置管記錄對比，若縮短或延長需警惕移位），擠壓導(dǎo)管有無回血（確認(rèn)通暢）；用生理鹽水10ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管（推注時暫停1-2次，使液體在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，徹底沖洗管壁），再用肝素鹽水正壓封管（邊推注邊拔注射器，保持導(dǎo)管內(nèi)正壓）。5.固定導(dǎo)管：將導(dǎo)管擺放成“S”或“U”形（避免牽拉），用透明貼膜覆蓋穿刺點及導(dǎo)管，貼膜邊緣需超出無菌區(qū)域1cm，注明更換日期、時間及操作者姓名。6.整理用物與記錄：協(xié)助患者取舒適體位，清理用物，記錄維護日期、穿刺點情況、臂圍、導(dǎo)管通暢性及患者主訴。（三）注意事項沖管必須使用10ml以上注射器，避免小注射器產(chǎn)生的高壓損傷導(dǎo)管；透明貼膜每7天更換1次，若潮濕、松動或污染需立即更換；禁止在PICC導(dǎo)管處輸注血液制品、脂肪乳等粘稠液體（如需輸注，需用生理鹽水充分沖管）；患者洗澡時需用防水貼膜保護導(dǎo)管，避免浸水。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理感染：嚴(yán)格無菌操作，若穿刺點出現(xiàn)紅腫、滲液，需取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素；血栓：鼓勵患者活動穿刺側(cè)肢體（如握拳、屈伸肘部），若臂圍增粗、導(dǎo)管不通暢，需行血管超聲檢查，確診后遵醫(yī)囑溶栓（如尿激酶）；導(dǎo)管移位：若導(dǎo)管外露長度變化，需行X線檢查確認(rèn)尖端位置，若移位至右心房以外，需由醫(yī)生調(diào)整或拔除。三、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）護理規(guī)范與演示CRRT是重癥患者（如急性腎損傷、多器官功能衰竭）的重要支持技術(shù)，護理重點是保證治療連續(xù)性、預(yù)防出血與凝血、監(jiān)測患者生命體征。（一）操作前準(zhǔn)備1.患者評估：評估患者意識狀態(tài)、血壓、心率、呼吸等生命體征；檢查血管通路（如股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管）有無滲血、血栓，固定是否牢固；了解患者凝血功能（如PT、APTT、血小板計數(shù)），確定抗凝方案（肝素、枸櫞酸鈉或無抗凝）。2.用物準(zhǔn)備：CRRT機器（提前開機自檢）、置換液、透析液、抗凝劑（肝素鈉或枸櫞酸鈉）、輸液泵、壓力傳感器、血濾器、管路、無菌紗布、止血帶、生理鹽水。3.環(huán)境準(zhǔn)備：治療室需消毒，溫度保持在22-24℃，避免陽光直射（防止置換液變質(zhì)）。（二）操作步驟1.安裝管路與預(yù)沖：戴無菌手套，按照機器說明書安裝血濾器、管路（動脈端、靜脈端、置換液管、透析液管）；用生理鹽水____ml預(yù)沖管路，速度為____ml/min，同時擠壓血濾器（排除氣泡），預(yù)沖完成后關(guān)閉管路。2.連接患者與機器：核對患者信息，用止血帶扎緊血管通路的動脈端，消毒導(dǎo)管接口（酒精+碘伏），連接動脈管路；打開動脈夾，啟動血泵（速度從____ml/min開始，逐漸增加至____ml/min），待靜脈管路有回血后，連接靜脈管路；設(shè)置治療參數(shù)（如血流量、置換液速度、透析液速度、抗凝劑劑量），確認(rèn)無誤后開始治療。3.治療中的監(jiān)測：每30分鐘監(jiān)測一次生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）；每小時觀察管路壓力（動脈壓、靜脈壓、跨膜壓），若壓力異常（如動脈壓降低提示管路堵塞，跨膜壓升高提示血濾器凝血），需及時處理；每4小時監(jiān)測一次凝血功能（如ACT、APTT），調(diào)整抗凝劑劑量（肝素抗凝時，ACT維持在____秒；枸櫞酸鈉抗凝時，離子鈣維持在0.25-0.35mmol/L）；觀察置換液與透析液的輸注情況，避免中斷（若置換液用完，需立即更換，防止空氣進入管路）。4.治療結(jié)束：關(guān)閉血泵，斷開靜脈管路，用生理鹽水沖洗管路（避免血液殘留）；消毒血管通路接口，用肝素鹽水封管（劑量根據(jù)導(dǎo)管類型調(diào)整），固定導(dǎo)管；整理用物，記錄治療時間、超濾量、置換液量、抗凝劑用量及患者反應(yīng)。（三）注意事項治療過程中需密切觀察患者有無出血傾向（如牙齦出血、穿刺點滲血、黑便），若出現(xiàn)需立即停止抗凝并通知醫(yī)生；血濾器凝血時，需用生理鹽水沖洗（若沖洗無效，需更換血濾器）；置換液的溫度需保持在36-37℃（避免低體溫），速度根據(jù)患者體重調(diào)整（一般為20-30ml/kg/h）。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理出血：減少穿刺次數(shù)，避免使用影響凝血的藥物（如阿司匹林），若出血嚴(yán)重，需輸注血小板或新鮮冰凍血漿；凝血：定期沖洗管路，調(diào)整抗凝劑劑量，避免血流量過低（<150ml/min）；低體溫：使用加溫裝置加熱置換液，覆蓋患者保暖。四、重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范與演示腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式，可維持腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥。護理重點是保證喂養(yǎng)安全、預(yù)防誤吸、監(jiān)測營養(yǎng)耐受情況。（一）操作前準(zhǔn)備1.患者評估：評估患者意識狀態(tài)（清醒患者需解釋操作目的）、吞咽功能（洼田飲水試驗≥3級需用管飼）、胃腸道功能（有無腹脹、腹瀉、嘔吐）；檢查喂養(yǎng)管位置（鼻胃管需用pH試紙測試胃液pH≤4，鼻空腸管需行X線檢查確認(rèn)尖端位置）。2.用物準(zhǔn)備：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（根據(jù)患者病情選擇，如整蛋白型、短肽型）、輸注泵、喂養(yǎng)管、注射器（20ml）、生理鹽水、溫度計、無菌紗布。3.環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜的病房，操作前30分鐘停止進食。（二）操作步驟1.確認(rèn)喂養(yǎng)管位置：用注射器抽取胃液（鼻胃管）或腸液（鼻空腸管），測試pH值（胃液pH≤4，腸液pH≥7）；若無法抽取液體，需行X線檢查確認(rèn)位置（避免喂養(yǎng)管誤入氣道）。2.輸注前準(zhǔn)備：將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑加熱至38-40℃（用溫水浸泡或加熱器），避免過冷或過熱；用生理鹽水20ml沖洗喂養(yǎng)管（確認(rèn)通暢）。3.開始輸注：連接喂養(yǎng)管與輸注泵，設(shè)置輸注速度（初始速度為20-30ml/h，逐漸增加至____ml/h，根據(jù)患者耐受調(diào)整）；輸注過程中，患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），避免平臥位（防止誤吸）。4.輸注中的監(jiān)測：每2小時檢查一次喂養(yǎng)管位置（有無脫出）；每4小時監(jiān)測一次胃殘留量（GRV）：用注射器抽取胃內(nèi)容物，若GRV>200ml，需暫停輸注1-2小時，再次評估（GRV>500ml需通知醫(yī)生）；觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適（腹瀉時需檢查制劑溫度、速度及有無污染）。5.輸注結(jié)束：用生理鹽水20ml沖洗喂養(yǎng)管（避免殘留制劑堵塞導(dǎo)管）；關(guān)閉輸注泵，斷開喂養(yǎng)管，用無菌紗布包裹管口；協(xié)助患者取舒適體位，記錄輸注量、速度、患者反應(yīng)及GRV。（三）注意事項腸內(nèi)營養(yǎng)制劑需現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟后24小時內(nèi)用完（避免污染）；禁止通過喂養(yǎng)管輸注藥物（如需輸注，需用生理鹽水沖洗后分開輸注）；患者出現(xiàn)嘔吐時，需立即停止輸注，清理口腔，檢查喂養(yǎng)管位置（防止誤吸）。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理誤吸：保持床頭抬高30-45°，監(jiān)測GRV，避免過快輸注；腹瀉：調(diào)整輸注速度（減慢）、溫度（保持38-40℃），更換低滲透壓制劑；喂養(yǎng)管堵塞：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗（若堵塞嚴(yán)重，需用碳酸氫鈉溶液浸泡后沖洗）。五、人工氣道管理操作規(guī)范與演示人工氣道（如氣管插管、氣管切開）是重癥患者呼吸支持的關(guān)鍵，護理重點是保持氣道通暢、預(yù)防感染、維持氣囊壓力。（一）操作前準(zhǔn)備1.患者評估：評估患者呼吸狀態(tài)（呼吸頻率、深度、血氧飽和度）、氣道分泌物（量、顏色、粘稠度）；檢查人工氣道固定情況（氣管插管的氣囊壓力、氣管切開的敷料有無滲血）；了解患者咳嗽反射（能否自主排痰）。2.用物準(zhǔn)備：吸痰管（型號：氣管插管直徑的1/2-2/3）、負(fù)壓吸引裝置（成人負(fù)壓____mmHg）、生理鹽水、無菌手套、氣道濕化裝置（如加熱濕化器、霧化吸入器）、氣囊壓力監(jiān)測儀、無菌紗布。3.環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、通風(fēng)的病房，溫度22-24℃，濕度50-60%（避免氣道干燥）。（二）操作步驟1.氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度32-35℃，濕度____%），持續(xù)濕化氣道（避免用生理鹽水滴注，易導(dǎo)致感染）；對于痰液粘稠患者，可加用霧化吸入治療（如乙酰半胱氨酸），每天2-3次。2.吸痰操作：洗手，戴無菌手套，連接吸痰管與負(fù)壓吸引裝置；用生理鹽水潤滑吸痰管前端，插入氣道（氣管插管患者插入深度為導(dǎo)管長度+1-2cm），邊旋轉(zhuǎn)邊退出（時間≤15秒）；吸痰后，用生理鹽水沖洗吸痰管，觀察痰液情況（量、顏色、粘稠度）；吸痰過程中，監(jiān)測患者血氧飽和度（若<90%，需立即停止吸痰，給予高流量吸氧）。3.氣囊管理：每4小時監(jiān)測一次氣囊壓力（用氣囊壓力監(jiān)測儀），維持在20-30cmH?O（避免壓力過高導(dǎo)致氣道黏膜損傷，過低導(dǎo)致誤吸）；氣囊放氣前，需徹底吸凈氣道及口腔分泌物（避免放氣后分泌物進入氣道）；放氣時間≤5分鐘（避免長時間放氣導(dǎo)致氣道塌陷）。4.人工氣道固定：氣管插管患者：用膠布或固定帶固定導(dǎo)管，每班檢查導(dǎo)管外露長度（門齒處標(biāo)記），若變化需調(diào)整；氣管切開患者：每天更換敷料（用無菌紗布），觀察切口有無紅腫、滲液（若有，需用碘伏消毒）。（三）注意事項吸痰時需嚴(yán)格無菌操作（一根吸痰管只用一次）；避免頻繁吸痰（每2-3小時一次，必要時增加），防止氣道黏膜損傷；人工氣道患者需定期行胸部X線檢查（每周1-2次），確認(rèn)導(dǎo)管位置。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理氣道感染：嚴(yán)格無菌操作，定期更換濕化器濾芯（每周1次），避免冷凝水反流；氣道黏膜損傷：選擇合適型號的吸痰管，控制吸痰時間（≤15秒），避免負(fù)壓過高；誤吸：維持氣囊壓力在20-30cm