2025年發(fā)熱病史采集試題及答案一、2025年發(fā)熱病史采集試題（一）案例背景患者，女，45歲，主因“發(fā)熱伴咳嗽7天”就診于社區(qū)醫(yī)院。門診預(yù)檢分診測體溫38.9℃，患者自述近1周來反復(fù)發(fā)熱，夜間明顯，伴陣發(fā)性干咳，無明顯咳痰，自覺乏力、食欲下降，無胸痛、咯血，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急。家屬代訴患者3天前曾自行服用“布洛芬緩釋膠囊”退熱，體溫可降至37.5℃左右，但4-6小時后再次升高。否認近期外傷、手術(shù)史，否認明確疫區(qū)旅居史，但10天前曾參加同事聚餐，同桌有1人2日前因“肺炎”住院。請根據(jù)上述信息，模擬住院醫(yī)師接診過程，完成以下病史采集內(nèi)容：1.請詳細詢問患者發(fā)熱的具體特點（要求至少包括熱程、熱型、體溫波動規(guī)律、加重/緩解因素）。2.需重點追問咳嗽的伴隨癥狀及相關(guān)鑒別信息（要求至少包括咳嗽性質(zhì)、頻率、與發(fā)熱的時間關(guān)聯(lián)、有無誘發(fā)/緩解因素、是否伴隨其他呼吸系統(tǒng)癥狀）。3.需系統(tǒng)詢問與發(fā)熱相關(guān)的全身癥狀（要求至少包括有無寒戰(zhàn)、肌肉關(guān)節(jié)痛、皮疹、盜汗、體重變化、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀）。4.需深入追問診療經(jīng)過（要求至少包括就診史、檢查項目及結(jié)果、用藥情況及療效、是否曾使用抗生素及具體方案）。5.需全面采集既往史（要求至少包括慢性疾病史、傳染病史、手術(shù)/外傷史、輸血史、藥物/食物過敏史）。6.需詳細詢問個人史與流行病學(xué)史（要求至少包括職業(yè)及工作環(huán)境、生活習(xí)慣、近期旅行史、密切接觸史、預(yù)防接種史）。7.需采集家族史（要求至少包括家族成員中有無結(jié)核、腫瘤、自身免疫病等病史）。二、2025年發(fā)熱病史采集答案（一）針對問題1：發(fā)熱具體特點的詢問要點及示例醫(yī)師：“阿姨，您說發(fā)熱有7天了，那具體是從哪一天開始的？比如是12月1日早上還是晚上第一次覺得發(fā)燒？”（明確熱程起始時間）患者：“大概是12月3日凌晨，我半夜醒過來覺得渾身發(fā)燙，測了體溫38.2℃?！贬t(yī)師：“這7天里，體溫最高到過多少度？是持續(xù)高還是忽高忽低？比如有沒有某幾天體溫正常過？”（明確熱型及體溫峰值）患者：“最高是今天早上測的39.1℃，之前都是38-38.9℃之間。每天下午3點以后開始升高，晚上8-10點最燙，后半夜出點汗體溫能降到37.5℃左右，早上起來又慢慢升上去，沒有完全正常過?！贬t(yī)師：“發(fā)熱前有沒有怕冷、打寒戰(zhàn)的感覺？比如體溫開始上升時，會不會覺得冷得發(fā)抖？”（鑒別感染性與非感染性發(fā)熱）患者：“剛開始那兩天有，特別是12月3日和4日晚上，發(fā)熱前覺得冷，蓋兩床被子還發(fā)抖，這兩天倒沒那么明顯了?！贬t(yī)師：“有沒有發(fā)現(xiàn)什么情況會讓發(fā)熱加重或減輕？比如運動、吃飯后體溫會不會更高？吃了布洛芬后多久退燒？能維持幾小時？”（明確加重/緩解因素）患者：“好像下午活動多了體溫更容易升，吃飯后也有點燙。吃布洛芬大概1小時左右開始出汗，體溫降到37.5℃，能維持4-5小時，之后又燒起來?！保ǘ┽槍栴}2：咳嗽伴隨癥狀的追問要點及示例醫(yī)師：“您說咳嗽是陣發(fā)性的，那一天大概咳多少次？是白天咳得多還是晚上？有沒有特定的誘因，比如聞到冷空氣、油煙就咳？”（明確咳嗽頻率及誘因）患者：“白天咳10來次，晚上躺下后咳得更厲害，大概半小時咳一次。遇到冷風(fēng)或者炒菜的油煙會突然咳得很兇，喉嚨癢得忍不住。”醫(yī)師：“咳嗽的時候有沒有痰？如果有，痰是什么顏色、量多嗎？有沒有血絲或者鐵銹色？”（鑒別感染類型）患者：“一直是干咳，沒痰，偶爾咳得太厲害喉嚨有點血腥味，但沒吐出血。”醫(yī)師：“咳嗽和發(fā)熱有沒有關(guān)聯(lián)？比如是不是發(fā)熱的時候咳得更頻繁？或者退熱后咳嗽減輕？”（判斷癥狀關(guān)聯(lián)性）患者：“好像體溫升起來的時候咳得更明顯，吃了退燒藥體溫降下來，咳嗽也能輕一點。”醫(yī)師：“除了咳嗽，有沒有胸悶、胸痛？深呼吸或者咳嗽時胸痛會不會加重？有沒有覺得喘氣費勁？”（排除胸膜/肺實質(zhì)受累）患者：“胸口有點發(fā)悶，但不疼，喘氣還能跟上，就是咳得厲害時有點氣促。”（三）針對問題3：全身癥狀的系統(tǒng)詢問要點及示例醫(yī)師：“發(fā)熱以來，有沒有突然冷得發(fā)抖（寒戰(zhàn)）？除了乏力，有沒有肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛？比如肩膀、膝蓋會不會疼？”（鑒別細菌/病毒感染）患者：“前3天有寒戰(zhàn)，這兩天沒有了。肌肉酸痛比較明顯，尤其是后背和大腿，關(guān)節(jié)倒不疼。”醫(yī)師：“身上有沒有長疹子？比如紅色的斑疹、丘疹，或者皮膚有沒有出血點？”（排除感染性皮疹或免疫性疾?。┗颊撸骸皼]有疹子，皮膚和平時一樣。”醫(yī)師：“有沒有晚上睡覺出很多汗，把衣服被子都濕透？最近體重有沒有下降？比如1周瘦了幾斤？”（警惕結(jié)核、腫瘤）患者：“后半夜出汗比較多，睡衣會有點濕，但沒濕透。體重的話，可能瘦了2斤吧，因為吃不下飯?！贬t(yī)師：“吃飯怎么樣？有沒有惡心、嘔吐、肚子疼、拉肚子？小便有沒有變顏色，或者尿頻、尿急、尿痛？”（排查消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染）患者：“食欲很差，看見油膩的就想吐，沒有肚子疼和拉肚子。小便顏色有點深，次數(shù)和以前差不多，也不疼?！保ㄋ模┽槍栴}4：診療經(jīng)過的深入追問要點及示例醫(yī)師：“這7天里除了自己吃布洛芬，有沒有去其他醫(yī)院看過？比如社區(qū)診所或者急診？”（明確就診史）患者：“第3天（12月5日）去了附近的社區(qū)診所，醫(yī)生聽了肺說呼吸音粗，沒說有啰音，驗了血常規(guī)（手指血），說白細胞正常，開了‘阿奇霉素’讓吃3天，我吃了2天，覺得胃不舒服就停了?！贬t(yī)師：“阿奇霉素是怎么吃的？每天幾次、每次多少？停藥后癥狀有沒有變化？”（明確用藥依從性及療效）患者：“每天1次，每次0.5g，飯后吃還是胃里燒得慌，吃了2天就沒吃了。停藥后發(fā)熱還是反復(fù)，咳嗽也沒減輕?！贬t(yī)師：“除了血常規(guī)，有沒有做其他檢查？比如胸片、流感抗原、新冠核酸？”（明確輔助檢查結(jié)果）患者：“社區(qū)診所沒拍胸片，說我癥狀不重。流感試紙測了是陰性，新冠抗原也測了兩次，都是陰性?！保ㄎ澹┽槍栴}5：既往史的全面采集要點及示例醫(yī)師：“您以前有沒有得過什么慢性病？比如高血壓、糖尿病、肺結(jié)核？”（基礎(chǔ)疾病影響感染易感性）患者：“有高血壓，吃‘苯磺酸氨氯地平’2年了，血壓控制在130/80左右。沒有糖尿病，也沒得過肺結(jié)核，但10年前體檢說有‘陳舊性結(jié)核灶’，當時醫(yī)生說不用管?！贬t(yī)師：“有沒有做過手術(shù)或者外傷？比如骨折、開刀？有沒有輸過血？”（排除術(shù)后感染或血源傳播疾?。┗颊撸骸?018年做過膽囊切除術(shù)，沒有外傷，也沒輸過血。”醫(yī)師：“有沒有對什么藥物或者食物過敏？比如青霉素、海鮮？”（避免過敏相關(guān)性發(fā)熱）患者：“青霉素過敏，以前輸液做皮試起過紅疹，吃海鮮沒問題?！保┽槍栴}6：個人史與流行病學(xué)史的詳細詢問要點及示例醫(yī)師：“您平時做什么工作？工作環(huán)境有沒有接觸粉塵、化學(xué)氣體或者動物？”（職業(yè)相關(guān)性肺炎）患者：“在商場做化妝品銷售，每天站柜臺，環(huán)境挺干凈的，沒接觸什么粉塵或動物。”醫(yī)師：“有沒有抽煙、喝酒的習(xí)慣？每天抽多少？喝多少？”（吸煙增加呼吸道感染風(fēng)險）患者：“不抽煙，偶爾和朋友喝杯紅酒，一個月也就1-2次。”醫(yī)師：“最近1個月有沒有出過遠門？比如去外地旅游、出差？”（排除輸入性傳染?。┗颊撸骸皼]出過市，就10天前和同事在本地‘好食匯’餐廳聚餐，大概有15個人，坐同一桌的有6個，其中張姐（同事）2天前因為‘肺炎’住院了，聽說她咳嗽、發(fā)熱10多天了?！贬t(yī)師：“最近有沒有接觸過發(fā)熱的人？比如家人、同事？”（明確密切接觸史）患者：“我女兒上初中，最近學(xué)校有流感，她上周發(fā)燒3天，現(xiàn)在好了。我和她有接觸，但她退燒后我才開始發(fā)燒的?！贬t(yī)師：“最近有沒有接種過疫苗？比如流感疫苗、肺炎疫苗？”（疫苗接種影響感染概率）患者：“去年打了流感疫苗，今年還沒打，肺炎疫苗沒打過。”（七）針對問題7：家族史的采集要點及示例醫(yī)師：“您家里人有沒有得過肺結(jié)核、腫瘤或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之類的?。俊保ㄟz傳易感性疾?。┗颊撸骸拔腋赣H