2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診當(dāng)時(shí)B.就診后1小時(shí)內(nèi)C.就診后2小時(shí)內(nèi)D.就診后24小時(shí)內(nèi)答案：A。門診病歷需接診醫(yī)師在患者就診當(dāng)時(shí)完成，以保證記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，能真實(shí)反映患者就診時(shí)的情況。2.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用（）。A.藍(lán)黑圓珠筆B.藍(lán)色圓珠筆C.紅色圓珠筆D.黑色中性筆答案：D。住院病歷書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水保證耐久性，復(fù)寫時(shí)可用黑色中性筆，其顏色和保存性也能滿足病歷要求。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。首次病程記錄需精確到“時(shí)、分”，因?yàn)樗菍?duì)患者入院后首次診療情況的詳細(xì)記錄，精確時(shí)間有助于準(zhǔn)確反映病情發(fā)展和診療過程。4.患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月一次B.每半月一次C.每周一次D.每3天一次答案：B。對(duì)于住院時(shí)間較長的患者，經(jīng)治醫(yī)師每半月一次進(jìn)行病情及診療情況總結(jié)，能及時(shí)梳理患者病情變化和治療進(jìn)展，便于調(diào)整治療方案。5.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。轉(zhuǎn)入記錄要求轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，確保對(duì)患者轉(zhuǎn)入后的情況及時(shí)記錄和評(píng)估。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)過程，這對(duì)于術(shù)后觀察和評(píng)估手術(shù)效果、處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等有重要意義。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A。在搶救急?；颊邥r(shí)，若未能及時(shí)書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，以保證病歷能準(zhǔn)確反映搶救過程和患者當(dāng)時(shí)的病情。8.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，通過對(duì)死亡病例的討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。9.下列關(guān)于病歷書寫錯(cuò)誤的是（）。A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名B.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任C.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名D.病歷書寫可以使用鉛筆答案：D。病歷書寫嚴(yán)禁使用鉛筆，因?yàn)殂U筆字跡容易模糊、褪色，不利于病歷的長期保存和查閱，A、B、C選項(xiàng)均是正確的病歷書寫規(guī)范要求。10.主訴的書寫要求，下列哪項(xiàng)不正確（）。A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時(shí)間C.文字精練D.可以使用診斷術(shù)語答案：D。主訴應(yīng)簡潔明了地指出主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，文字要精練，不能使用診斷術(shù)語，而應(yīng)使用患者能理解的通俗語言描述癥狀。11.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.預(yù)防接種情況D.病情的發(fā)展與演變答案：C?，F(xiàn)病史主要記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變等，預(yù)防接種情況屬于個(gè)人史內(nèi)容。12.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，全面記錄患者入院時(shí)的基本情況、現(xiàn)病史、既往史等信息。13.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每天至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。日常病程記錄要求住院醫(yī)師每天至少記錄1次，以反映患者病情的變化和診療措施的實(shí)施情況。14.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)患者病情進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和指導(dǎo)治療。15.下列不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是（）。A.護(hù)理級(jí)別B.飲食C.病情告知D.藥物名稱答案：C。醫(yī)囑內(nèi)容包括護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物名稱等與治療相關(guān)的具體指令，病情告知不屬于醫(yī)囑范疇。16.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用（）標(biāo)注“取消”字樣并簽名。A.紅色墨水B.藍(lán)色墨水C.黑色墨水D.鉛筆答案：A。醫(yī)囑取消時(shí)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名，這樣便于區(qū)分和識(shí)別取消的醫(yī)囑，保證醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。17.護(hù)理記錄書寫要求不包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.主觀D.準(zhǔn)確答案：C。護(hù)理記錄書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，如實(shí)反映患者的護(hù)理情況，不能帶有主觀臆斷。18.下列關(guān)于會(huì)診記錄描述錯(cuò)誤的是（）。A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診意見應(yīng)明確具體C.會(huì)診醫(yī)師只需簽名，無需注明職稱D.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況答案：C。會(huì)診醫(yī)師需注明職稱，以便準(zhǔn)確了解會(huì)診醫(yī)師的專業(yè)水平和資質(zhì)，A、B、D選項(xiàng)均是會(huì)診記錄的正確要求。19.下列哪項(xiàng)不屬于病歷的保管要求（）。A.專人負(fù)責(zé)B.專柜存放C.可以隨意借閱D.保持病歷的整潔、完整答案：C。病歷保管需專人負(fù)責(zé)、專柜存放，要保持整潔、完整，借閱病歷需嚴(yán)格按照規(guī)定辦理手續(xù)，不能隨意借閱，以保護(hù)患者隱私和保證病歷的安全。20.病歷中關(guān)于患者個(gè)人史的內(nèi)容不包括（）。A.出生地B.職業(yè)C.婚姻狀況D.家族遺傳病史答案：D。家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，個(gè)人史包括出生地、職業(yè)、婚姻狀況等患者個(gè)人的基本情況。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）原則。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。病歷書寫必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，以保證病歷能真實(shí)反映患者的病情和診療過程，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供可靠依據(jù)。2.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）。A.入院記錄B.病程記錄C.手術(shù)同意書D.護(hù)理記錄E.檢驗(yàn)報(bào)告答案：ABCDE。住院病歷包含入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等多個(gè)方面，全面記錄患者住院期間的診療信息。3.手術(shù)同意書內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCDE。手術(shù)同意書應(yīng)明確術(shù)前診斷、手術(shù)名稱，告知患者術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要患者簽署意見并簽名，同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者也需簽名。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。病程記錄要詳細(xì)記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級(jí)醫(yī)師和會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論情況以及所采取的診療措施和效果等內(nèi)容。5.以下哪些情況需要進(jìn)行疑難病例討論（）。A.入院三天診斷不明B.治療效果不佳C.病情嚴(yán)重D.病情復(fù)雜E.涉及多學(xué)科問題答案：ABCDE。當(dāng)患者入院三天診斷不明、治療效果不佳、病情嚴(yán)重、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科問題時(shí)，都需要進(jìn)行疑難病例討論，以集思廣益，制定更合理的診療方案。6.以下屬于醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容的有（）。A.事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)B.事件經(jīng)過C.事件造成的后果D.對(duì)事件的初步分析E.整改措施答案：ABCDE。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告應(yīng)包含事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、造成的后果、初步分析以及整改措施等內(nèi)容，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取措施避免類似事件再次發(fā)生。7.病歷書寫中關(guān)于簽名的要求正確的有（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，并簽名確認(rèn)C.簽名應(yīng)清晰可辨D.代簽名需有授權(quán)委托手續(xù)E.電子病歷可以使用電子簽名，需符合相關(guān)規(guī)定答案：ABCDE。這些都是病歷書寫中簽名的正確要求，確保病歷的真實(shí)性和責(zé)任的明確性。8.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法正確的有（）。A.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑B.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上C.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)D.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)應(yīng)標(biāo)注“取消”字樣并簽名E.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)簽名答案：ABCDE。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，醫(yī)囑不能涂改，取消時(shí)要按規(guī)定處理，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后需簽名確認(rèn)。9.下列屬于病歷中知情同意書的有（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCD。手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查和特殊治療同意書都屬于知情同意書，病危（重）通知書主要是告知患者家屬患者的病情危重情況。10.病歷復(fù)印時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人提供的資料有（）。A.門（急）診病歷B.住院病歷中的入院記錄C.體溫單D.醫(yī)囑單E.檢驗(yàn)報(bào)告答案：ABCDE。在符合相關(guān)規(guī)定的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人提供門（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告等資料。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用中文，不得使用外文縮寫。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫一般使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，無需注明查房醫(yī)師的職稱。（）答案：錯(cuò)誤。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需注明查房醫(yī)師的職稱，以明確查房醫(yī)師的專業(yè)身份和責(zé)任。3.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確。死亡記錄要求在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄患者死亡的相關(guān)情況。4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。（）答案：正確。手術(shù)安全核查記錄能有效保障手術(shù)安全，確保各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無誤。5.護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）答案：正確。護(hù)理記錄需結(jié)合專科特點(diǎn)，使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄護(hù)理情況。6.會(huì)診申請(qǐng)單只需經(jīng)治醫(yī)師簽名，無需上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：錯(cuò)誤。會(huì)診申請(qǐng)單需經(jīng)治醫(yī)師簽名，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，以保證會(huì)診申請(qǐng)的合理性和準(zhǔn)確性。7.病歷可以隨意攜帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）答案：錯(cuò)誤。病歷屬于患者重要的醫(yī)療資料，不能隨意攜帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需外借等需按規(guī)定辦理手續(xù)。8.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（）答案：正確。在符合相關(guān)規(guī)定和技術(shù)要求的情況下，電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。9.搶救記錄中可以不記錄患者的生命體征。（）答案：錯(cuò)誤。搶救記錄必須詳細(xì)記錄患者的生命體征等關(guān)鍵信息，以反映搶救過程和患者病情變化。10.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可以用修正液涂改。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不能用修正液涂改。四、簡答題（每題10分，共10分）請(qǐng)簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等方面的詳細(xì)情況，是病歷中最重要的部分之一，其主要內(nèi)容包括：1.起病情況與患病的時(shí)間：起病情況應(yīng)記錄起病的緩急，如突然起病還是緩慢起病等；患病時(shí)間是指從起病到就診或入院的時(shí)間，可按年、月、日、時(shí)計(jì)算，若起病急驟，需精確到分鐘。2.主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。例如，腹痛患者，要描述腹痛的具體部位是上腹部、下腹部還是臍周等；疼痛性質(zhì)是鈍痛、絞痛還是脹痛等；疼痛持續(xù)時(shí)間是陣發(fā)性還是持續(xù)性等。3.病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的可能原因，如外傷、感染、中毒等，以及誘因，如勞累、受涼、情緒激動(dòng)等。4.病情的發(fā)展與