毛囊種植協(xié)議書甲方（患者）：_________身份證號(hào)：_________聯(lián)系地址：_________聯(lián)系電話：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________法定代表人：_________注冊(cè)地址：_________聯(lián)系電話：_________鑒于甲方有意在乙方處進(jìn)行毛囊種植手術(shù)，雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.毛囊種植項(xiàng)目：乙方為甲方提供毛囊種植服務(wù)，包括但不限于術(shù)前咨詢、毛囊檢測(cè)、手術(shù)實(shí)施及術(shù)后護(hù)理。2.手術(shù)方式：采用毛囊單位提取技術(shù)（FUE）或毛囊單位頭皮種植技術(shù)（FUT），具體方式由雙方協(xié)商確定。3.服務(wù)期限：手術(shù)時(shí)間暫定于____年____月____日，如需調(diào)整，雙方另行協(xié)商。二、費(fèi)用及支付方式1.總費(fèi)用：甲方需支付毛囊種植服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)________元（大寫：_________元整），包含術(shù)前檢測(cè)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)及術(shù)后護(hù)理費(fèi)等。2.支付方式：-預(yù)付款：簽訂協(xié)議后，甲方支付總費(fèi)用的50%，即人民幣_(tái)________元。-尾款：手術(shù)完成且甲方確認(rèn)滿意后，支付剩余50%，即人民幣_(tái)________元。3.費(fèi)用調(diào)整：如因手術(shù)方案變更或不可抗力因素導(dǎo)致費(fèi)用調(diào)整，雙方需另行協(xié)商并書面確認(rèn)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-有權(quán)了解毛囊種植手術(shù)的全部流程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。-有權(quán)要求乙方提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)及安全保障。-如對(duì)手術(shù)效果不滿意，在合理范圍內(nèi)有權(quán)要求乙方進(jìn)行調(diào)整或退費(fèi)。2.義務(wù)：-提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息及病史，不得隱瞞重大疾病或過(guò)敏史。-遵守乙方的術(shù)前準(zhǔn)備要求，如停用某些藥物、調(diào)整作息等。-術(shù)后按乙方指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，不得擅自更改治療方案。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-有權(quán)要求甲方提供必要的健康資料及配合手術(shù)流程。-如甲方違反協(xié)議或存在不適合手術(shù)的情況，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)。2.義務(wù)：-由具備資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，確保醫(yī)療安全。-提供詳細(xì)的術(shù)前咨詢，明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。-術(shù)后提供至少____個(gè)月的免費(fèi)復(fù)查及護(hù)理指導(dǎo)。四、風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：毛囊種植手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如感染、血腫、毛囊存活率不及預(yù)期等，乙方將采取合理措施降低風(fēng)險(xiǎn)，但不保證100%成功率。2.責(zé)任承擔(dān)：-如因乙方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方出現(xiàn)并發(fā)癥或效果不達(dá)預(yù)期，乙方需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于修復(fù)手術(shù)、賠償損失等。-甲方因自身健康原因或未遵守術(shù)后護(hù)理要求導(dǎo)致的不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及涉及對(duì)方的商業(yè)信息進(jìn)行保密，非經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方泄露。六、爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字）：_________日期：____年____月____日乙方（蓋章）：_________法定代表