2025心力衰竭診斷和治療指南一、引言心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一。2025心力衰竭診斷和治療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、最新且基于循證醫(yī)學(xué)的診斷與治療建議，以改善心衰患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率和再住院率。二、心衰的定義和分類1.定義心力衰竭是指各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐量受限）和液體潴留（肺淤血和/或外周水腫）。2.分類-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，是傳統(tǒng)的心衰類型，心肌收縮功能明顯受損，導(dǎo)致心臟泵血能力下降。-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，這類患者的心臟收縮功能相對(duì)正常，但舒張功能障礙，心室充盈受限，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。-射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF為40%-49%，其病理生理機(jī)制可能介于HFrEF和HFpEF之間，臨床特征和治療反應(yīng)也有一定的特殊性。三、心衰的病因和危險(xiǎn)因素1.病因-原發(fā)性心肌損害-缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心衰最常見(jiàn)的原因之一。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，心肌供血不足，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化，影響心臟功能。-心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎（如病毒性心肌炎）和心肌?。ㄈ鐢U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接損害心肌，導(dǎo)致心肌收縮或舒張功能障礙。-心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見(jiàn)，糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞代謝紊亂、微血管病變和心肌纖維化，影響心臟功能。此外，維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性等也可引起心肌代謝障礙。-心臟負(fù)荷過(guò)重-壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。長(zhǎng)期的壓力負(fù)荷過(guò)重可導(dǎo)致心肌肥厚，最終發(fā)展為心衰。-容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：常見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全（如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）、慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。過(guò)多的血液回流使心臟前負(fù)荷增加，心室舒張末期容積增大，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能改變。2.危險(xiǎn)因素-年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生生理性改變，心肌細(xì)胞數(shù)量減少、纖維化增加，心臟儲(chǔ)備功能下降，發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。-性別：男性發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)一般高于女性，但女性在絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，心血管保護(hù)作用減弱，心衰的發(fā)病率逐漸接近男性。-心血管疾病史：有冠心病、高血壓、心律失常（如心房顫動(dòng)）、心臟瓣膜病等心血管疾病史的患者，發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。-不良生活方式：吸煙、過(guò)量飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、高鹽高脂飲食等不良生活方式可導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)因素增加，如高血壓、高血脂、肥胖等，進(jìn)而增加心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-其他：糖尿病、慢性腎臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病也與心衰的發(fā)生密切相關(guān)。四、心衰的診斷1.癥狀和體征-癥狀-呼吸困難：是心衰最常見(jiàn)和最重要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水腫等不同形式。勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，隨著病情進(jìn)展，呼吸困難逐漸加重，患者在休息時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難。-乏力：由于心排血量降低，骨骼肌供血不足，患者常感到乏力、疲倦，活動(dòng)耐力明顯下降。-液體潴留：可表現(xiàn)為下肢水腫、腹水、胸腔積液等。水腫一般從低垂部位開(kāi)始，逐漸向上蔓延，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身性水腫。-體征-心臟體征：可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心率增快、心律失常（如心房顫動(dòng)）、心音減弱、舒張期奔馬律等。心臟雜音可提示心臟瓣膜病變。-肺部體征：肺部可聞及濕啰音，是肺淤血的表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)哮鳴音，類似支氣管哮喘，稱為心源性哮喘。-頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰竭的重要體征，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性更具特征性。-肝大：右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肝大，常伴有壓痛。長(zhǎng)期肝淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化。-水腫：身體低垂部位可出現(xiàn)對(duì)稱性、凹陷性水腫。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心衰的重要生物標(biāo)志物。BNP和NT-proBNP水平升高與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)，可用于心衰的診斷、鑒別診斷和預(yù)后評(píng)估。在排除其他可能導(dǎo)致利鈉肽升高的因素（如腎功能不全、肺栓塞、感染等）后，BNP＜100pg/ml或NT-proBNP＜300pg/ml基本可排除急性心衰；BNP＞400pg/ml或NT-proBNP＞2000pg/ml支持急性心衰的診斷。-心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白（cTn），升高提示心肌損傷，可用于鑒別心衰的病因是否與急性心肌梗死等心肌損傷性疾病有關(guān)。-其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等）、甲狀腺功能等檢查有助于了解患者的一般情況和尋找可能的心衰病因及合并癥。3.影像學(xué)檢查-超聲心動(dòng)圖：是診斷心衰最常用的影像學(xué)檢查方法，可實(shí)時(shí)顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能。通過(guò)測(cè)量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）等指標(biāo)，評(píng)估心臟的收縮和舒張功能；觀察心臟瓣膜的形態(tài)和功能，發(fā)現(xiàn)瓣膜病變；還可檢測(cè)有無(wú)心包積液等情況。-胸部X線：可顯示心臟大小、形態(tài)和肺淤血情況。心影增大提示心臟擴(kuò)大，肺淤血表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)KerleyB線、胸腔積液等。-心臟磁共振成像（CMR）：對(duì)心肌病變的診斷價(jià)值較高，可準(zhǔn)確評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，鑒別心肌病的類型（如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等），檢測(cè)心肌纖維化等情況。-冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)于懷疑冠心病導(dǎo)致心衰的患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，指導(dǎo)冠心病的治療。4.心功能評(píng)估-紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：根據(jù)患者的活動(dòng)能力和癥狀嚴(yán)重程度，將心功能分為四級(jí)。-Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。-Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。-Ⅲ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。-Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，活動(dòng)后加重。-6分鐘步行試驗(yàn)：通過(guò)測(cè)量患者在6分鐘內(nèi)步行的距離，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心功能狀態(tài)。6分鐘步行距離＜150m為重度心功能不全，150-425m為中度心功能不全，426-550m為輕度心功能不全。五、心衰的治療1.一般治療-生活方式管理-飲食：限制鈉鹽攝入，輕度心衰患者鈉鹽攝入量應(yīng)控制在2-3g/d，中重度心衰患者應(yīng)＜2g/d。同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)控制液體攝入，避免過(guò)多飲水導(dǎo)致水腫加重。建議患者增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢。-運(yùn)動(dòng)：穩(wěn)定期的心衰患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，如步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量和心功能，降低住院率和死亡率。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。-戒煙限酒：吸煙和過(guò)量飲酒可加重心臟負(fù)擔(dān)，損害心臟功能，心衰患者應(yīng)戒煙，限制飲酒量。-體重管理：定期測(cè)量體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體潴留情況。體重增加可能是液體潴留的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。-心理干預(yù)：心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，心理因素可影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和干預(yù)，必要時(shí)可請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)助治療。2.藥物治療-利尿劑：是治療心衰液體潴留的一線藥物，可減輕水腫，緩解呼吸困難等癥狀。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。袢利尿劑作用強(qiáng)，適用于中重度心衰伴明顯液體潴留的患者；噻嗪類利尿劑作用較弱，適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心衰患者；保鉀利尿劑可與其他利尿劑合用，防止低鉀血癥的發(fā)生。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血壓等不良反應(yīng)。-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，是治療HFrEF的基石藥物。ACEI可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管、降低血壓、減輕心臟前后負(fù)荷，抑制心肌重構(gòu)，改善患者的預(yù)后。ACEI的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括干咳、低血壓、高鉀血癥、腎功能損害等。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，可選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合。對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可選用ARB。ARB的不良反應(yīng)相對(duì)較少，干咳的發(fā)生率明顯低于ACEI。-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，是一種新型的抗心衰藥物。ARNI可同時(shí)抑制腦啡肽酶和阻斷血管緊張素Ⅱ受體，具有擴(kuò)張血管、利鈉排尿、抑制心肌重構(gòu)等多種作用。與ACEI或ARB相比，ARNI能更有效地降低HFrEF患者的心血管死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)。-醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮，可阻斷醛固酮的作用，抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)。小劑量醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯20mg/d或依普利酮25-50mg/d）可用于HFrEF患者，尤其是NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者，能降低心血管死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，是治療HFrEF的重要藥物。β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。β受體阻滯劑應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后從小劑量開(kāi)始使用，逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的心率、血壓和心功能變化，避免出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療2型糖尿病的藥物，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)心衰患者也有顯著的益處。SGLT-2抑制劑可通過(guò)抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，同時(shí)還具有減輕體重、降低血壓、改善心臟和腎臟功能等作用。無(wú)論患者是否合并糖尿病，SGLT-2抑制劑均可用于HFrEF患者的治療，能降低心血管死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)。-洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。適用于HFrEF伴有快速心房顫動(dòng)的患者，可改善患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。使用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免中毒。洋地黃中毒的表現(xiàn)包括心律失常、胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐）、視覺(jué)異常等。3.非藥物治療-心臟再同步化治療（CRT）：適用于HFrEF伴左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS波時(shí)限≥130ms的患者，尤其是NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者。CRT通過(guò)植入三腔起搏器，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。-植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：適用于HFrEF患者，尤其是有心臟性猝死高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如曾發(fā)生過(guò)心臟驟停、有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等。ICD可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心律失常，在發(fā)生惡性心律失常時(shí)自動(dòng)放電除顫，預(yù)防心臟性猝死。-心臟移植：對(duì)于終末期心衰患者，經(jīng)藥物和其他治療方法效果不佳時(shí)，心臟移植是唯一有效的治療方法。但心臟移植存在供體短缺、免疫排斥反應(yīng)等問(wèn)題，限制了其廣泛應(yīng)用。-心室輔助裝置（VAD）：可作為心臟移植的過(guò)渡治療或無(wú)法進(jìn)行心臟移植患者的長(zhǎng)期支持治療。VAD通過(guò)機(jī)械裝置輔助心臟泵血，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和生存率。六、心衰的隨訪和管理1.定期隨訪：心衰患者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，一般每1-3個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如利鈉肽、電解質(zhì)、腎功能等）和影像學(xué)檢查（如超聲心動(dòng)圖）等，以評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。2.患者教育：對(duì)心衰患者及其家屬進(jìn)行健康教育，使其了解心衰的病因、癥狀、治療方法和注意事項(xiàng)，提高患者的自我管理能力和治療依從性。教育內(nèi)容包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、藥物使用、體重監(jiān)測(cè)等方面。3.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理：建立由心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為心衰患者提供全面、個(gè)性化的管理。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者的具體情況制定綜合治療方案，提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。七、特殊類型心衰的處理1.急性心衰-治療原則：急性心衰是一種危及生命的急重癥，治療的首要目標(biāo)是迅速改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低死亡率。治療措施包括坐位、吸氧、快速利尿、使用血管活性藥物（如硝酸酯類、硝普鈉等）、強(qiáng)心藥物（如毛花苷丙）等。-病因治療：積極尋找并治療導(dǎo)致急