護(hù)理文書書寫規(guī)范及質(zhì)控試題及答案一、單選題1.護(hù)理文書中體溫單繪制要求，物理降溫后復(fù)測(cè)體溫，應(yīng)用何種符號(hào)表示A.紅圈B.藍(lán)圈C.紅叉D.藍(lán)叉答案：A解析：物理降溫后復(fù)測(cè)體溫，應(yīng)用紅圈表示，故答案選A。2.首次護(hù)理記錄單書寫時(shí)間應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.24小時(shí)答案：D解析：首次護(hù)理記錄單應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，所以選D。3.護(hù)理記錄中患者的主訴應(yīng)A.使用患者自己的語(yǔ)言B.用護(hù)士總結(jié)的語(yǔ)言C.用醫(yī)生診斷的語(yǔ)言D.以上都不對(duì)答案：A解析：護(hù)理記錄中患者主訴要用患者自己的語(yǔ)言，如實(shí)記錄，答案是A。4.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫用筆要求正確的是A.體溫單、醫(yī)囑單、各種申請(qǐng)單用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫B(tài).護(hù)理記錄單可以用圓珠筆書寫C.交班報(bào)告可以用鉛筆書寫D.以上都對(duì)答案：A解析：體溫單、醫(yī)囑單、各種申請(qǐng)單需用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，護(hù)理記錄單和交班報(bào)告都不能用圓珠筆和鉛筆書寫，所以選A。5.護(hù)理文書中一般護(hù)理記錄單楣欄的填寫不包括A.科室B.床號(hào)C.診斷D.過(guò)敏史答案：D解析：一般護(hù)理記錄單楣欄填寫包括科室、床號(hào)、診斷等，過(guò)敏史不在楣欄填寫，選D。6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，答案為D。7.下列不屬于護(hù)理文書的是A.體溫單B.病歷C.護(hù)理記錄單D.交班報(bào)告答案：B解析：病歷是醫(yī)生書寫的醫(yī)療文件，不屬于護(hù)理文書，體溫單、護(hù)理記錄單、交班報(bào)告屬于護(hù)理文書，所以選B。8.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循的原則不包括A.客觀B.真實(shí)C.隨意D.準(zhǔn)確答案：C解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，不能隨意書寫，選C。9.體溫單中大便次數(shù)記錄“E”表示A.灌腸B.腹瀉C.便秘D.失禁答案：A解析：體溫單中“E”表示灌腸，答案是A。10.護(hù)理記錄中，患者病情變化時(shí)應(yīng)A.隨時(shí)記錄B.每天記錄一次C.每周記錄一次D.以上都不對(duì)答案：A解析：患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄護(hù)理情況，選A。11.醫(yī)囑單上長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間是A.24小時(shí)以上B.12小時(shí)以上C.48小時(shí)以上D.72小時(shí)以上答案：A解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間是24小時(shí)以上，選A。12.護(hù)理文書中使用外文縮寫時(shí)，應(yīng)A.規(guī)范、準(zhǔn)確B.可以隨意自創(chuàng)C.只用英文縮寫D.以上都不對(duì)答案：A解析：使用外文縮寫時(shí)要規(guī)范、準(zhǔn)確，不能隨意自創(chuàng)，并非只用英文縮寫，所以選A。13.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理記錄的內(nèi)容A.患者的飲食情況B.醫(yī)生的查房記錄C.患者的心理狀態(tài)D.護(hù)理措施的實(shí)施情況答案：B解析：醫(yī)生查房記錄不屬于護(hù)理記錄內(nèi)容，護(hù)理記錄包括患者飲食、心理狀態(tài)、護(hù)理措施實(shí)施情況等，選B。14.體溫單中脈搏用什么顏色的筆繪制A.紅色B.藍(lán)色C.黑色D.綠色答案：A解析：體溫單中脈搏用紅色筆繪制，選A。15.護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)A.用涂改液修改B.刮去重寫C.在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書寫正確的文字D.以上都可以答案：C解析：護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書寫正確文字，不能用涂改液修改或刮去重寫，選C。16.一般護(hù)理記錄單應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間記錄一次病情穩(wěn)定患者A.每天B.每周C.每三天D.每?jī)芍艽鸢福篈解析：病情穩(wěn)定患者一般護(hù)理記錄單每天記錄一次，選A。17.護(hù)理文書中“PIO”記錄格式，“P”代表A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：“PIO”中“P”代表問(wèn)題，“I”代表措施，“O”代表結(jié)果，選A。18.下列關(guān)于護(hù)理文書保管期限的說(shuō)法，正確的是A.體溫單、醫(yī)囑單保存1年B.護(hù)理記錄單保存2年C.門（急）診護(hù)理病歷保存3年D.以上都對(duì)答案：D解析：體溫單、醫(yī)囑單保存1年，護(hù)理記錄單保存2年，門（急）診護(hù)理病歷保存3年，所以選D。19.護(hù)理文書中記錄患者的出入量時(shí)，入量不包括A.飲水量B.輸液量C.食物含水量D.嘔吐物量答案：D解析：入量包括飲水量、輸液量、食物含水量等，嘔吐物量屬于出量，選D。20.護(hù)理文書中記錄患者的生命體征，不包括A.體溫B.血壓C.身高D.呼吸答案：C解析：生命體征包括體溫、血壓、呼吸、脈搏等，身高不屬于生命體征，選C。二、多選題1.護(hù)理文書書寫的基本要求包括A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：護(hù)理文書書寫要遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的基本要求，所以全選。2.護(hù)理文書包括以下哪些內(nèi)容A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單E.交班報(bào)告答案：ABCDE解析：護(hù)理文書涵蓋體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、交班報(bào)告等，全選。3.體溫單的繪制內(nèi)容包括A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)答案：ABCDE解析：體溫單繪制內(nèi)容有體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)等，全選。4.護(hù)理記錄單的書寫要求有A.體現(xiàn)護(hù)理行為的連續(xù)性B.記錄病情變化及處理措施C.運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)D.可隨意涂改E.簽全名答案：ABCE解析：護(hù)理記錄單書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為連續(xù)性，記錄病情變化及處理措施，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不能隨意涂改，要簽全名，所以選ABCE。5.下列屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑的有A.一級(jí)護(hù)理B.低鹽飲食C.青霉素80萬(wàn)UimbidD.安定5mgpoqnE.地塞米松5mgivst答案：ABCD解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，一級(jí)護(hù)理、低鹽飲食、青霉素80萬(wàn)Uimbid、安定5mgpoqn屬于長(zhǎng)期醫(yī)囑，地塞米松5mgivst是臨時(shí)醫(yī)囑，選ABCD。6.護(hù)理文書中使用的符號(hào)及縮寫應(yīng)A.統(tǒng)一規(guī)范B.符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)C.便于醫(yī)護(hù)人員理解D.可以自行創(chuàng)造E.盡量少用答案：ABC解析：護(hù)理文書中符號(hào)及縮寫要統(tǒng)一規(guī)范，符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，便于醫(yī)護(hù)人員理解，不能自行創(chuàng)造，也不是盡量少用，選ABC。7.搶救記錄的內(nèi)容包括A.搶救時(shí)間B.搶救措施C.患者病情變化D.參加搶救的人員E.用藥情況答案：ABCDE解析：搶救記錄內(nèi)容包括搶救時(shí)間、措施、患者病情變化、參加搶救人員、用藥情況等，全選。8.護(hù)理文書質(zhì)量控制的方法有A.定期檢查B.不定期抽查C.終末質(zhì)量控制D.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制E.自我控制答案：ABCDE解析：護(hù)理文書質(zhì)量控制方法有定期檢查、不定期抽查、終末質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和自我控制等，全選。9.一般護(hù)理記錄單的記錄頻率可根據(jù)以下哪些情況確定A.患者病情B.護(hù)理級(jí)別C.醫(yī)囑要求D.護(hù)士工作忙閑E.患者家屬要求答案：ABC解析：一般護(hù)理記錄單記錄頻率根據(jù)患者病情、護(hù)理級(jí)別、醫(yī)囑要求確定，而非護(hù)士工作忙閑和患者家屬要求，選ABC。10.護(hù)理文書書寫中應(yīng)避免的問(wèn)題有A.字跡潦草B.內(nèi)容重復(fù)C.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)D.記錄不及時(shí)E.與醫(yī)療記錄不一致答案：ABCDE解析：護(hù)理文書書寫要避免字跡潦草、內(nèi)容重復(fù)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)、記錄不及時(shí)、與醫(yī)療記錄不一致等問(wèn)題，全選。11.體溫單中，下列哪些情況用藍(lán)筆繪制A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)答案：CDE解析：體溫單中呼吸、血壓、大便次數(shù)用藍(lán)筆繪制，體溫用藍(lán)（腋溫）、紅（口溫、肛溫）筆，脈搏用紅筆，選CDE。12.護(hù)理記錄單中“PIO”記錄格式的內(nèi)容包括A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估E.計(jì)劃答案：ABC解析：“PIO”記錄格式內(nèi)容為問(wèn)題（P）、措施（I）、結(jié)果（O），選ABC。13.下列關(guān)于護(hù)理文書保管的說(shuō)法正確的有A.應(yīng)妥善保管B.防止丟失C.可隨意借閱D.按規(guī)定期限保存E.不得擅自銷毀答案：ABDE解析：護(hù)理文書要妥善保管，防止丟失，按規(guī)定期限保存，不得擅自銷毀，不能隨意借閱，選ABDE。14.護(hù)理文書書寫中對(duì)患者信息的記錄應(yīng)包括A.姓名B.性別C.年齡D.診斷E.過(guò)敏史答案：ABCDE解析：護(hù)理文書書寫要記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、過(guò)敏史等信息，全選。15.護(hù)理文書質(zhì)量控制的意義在于A.提高護(hù)理質(zhì)量B.保障醫(yī)療安全C.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)D.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展E.提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平答案：ABCDE解析：護(hù)理文書質(zhì)量控制能提高護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展、提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，全選。三、填空題1.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用______墨水鋼筆或______筆。答案：藍(lán)黑；碳素解析：護(hù)理文書書寫一般使用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素筆，保證記錄的長(zhǎng)久性和清晰性。2.體溫單中，腋溫用______“×”表示，口溫用______“●”表示，肛溫用______“●”表示。答案：藍(lán)；紅；紅解析：這是體溫單繪制中對(duì)不同測(cè)量部位體溫的符號(hào)規(guī)定。3.護(hù)理記錄單分為______護(hù)理記錄單和______護(hù)理記錄單。答案：一般；危重解析：根據(jù)患者病情和護(hù)理需求不同，分為一般護(hù)理記錄單和危重護(hù)理記錄單。4.醫(yī)囑分為______醫(yī)囑、______醫(yī)囑和備用醫(yī)囑。答案：長(zhǎng)期；臨時(shí)解析：這是醫(yī)囑的基本分類方式。5.護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用______劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。答案：雙橫線解析：規(guī)范的錯(cuò)字修改方法是用雙橫線劃在錯(cuò)字上。6.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化情況、______及______。答案：搶救時(shí)間；搶救措施解析：完整的搶救記錄需要包含患者病情變化、搶救時(shí)間和采取的搶救措施等信息。7.護(hù)理文書保管期限，門（急）診護(hù)理病歷保存______年，住院護(hù)理病歷保存______年。答案：3；15解析：不同類型護(hù)理病歷有不同的保管期限規(guī)定。8.護(hù)理記錄中“PIO”記錄格式，“I”代表______，“O”代表______。答案：措施；結(jié)果解析：這是“PIO”記錄格式中各字母的含義。9.體溫單中，大便失禁用______表示，人工肛門用______表示。答案：“”；“☆”解析：這是體溫單中對(duì)大便失禁和人工肛門的特定符號(hào)表示。10.護(hù)理文書質(zhì)量控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括______、______和終末質(zhì)量控制。答案：環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；基礎(chǔ)質(zhì)量控制解析：護(hù)理文書質(zhì)量控制包括基礎(chǔ)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的基本原則。答：護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循以下基本原則：客觀：記錄的內(nèi)容必須是觀察到或檢查到的客觀事實(shí)，避免主觀臆斷和猜測(cè)。真實(shí)：如實(shí)反映患者的病情、治療和護(hù)理過(guò)程，不虛假、不隱瞞。準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、數(shù)據(jù)和描述，避免模糊不清或歧義的表述。及時(shí)：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理文書的書寫，病情變化時(shí)及時(shí)記錄。完整：護(hù)理文書應(yīng)涵蓋患者從入院到出院的全過(guò)程，內(nèi)容完整無(wú)遺漏。2.簡(jiǎn)述體溫單的繪制要求。答：體溫單繪制要求如下：體溫繪制：腋溫用藍(lán)“×”表示，口溫用紅“●”表示，肛溫用紅“●”表示，相鄰體溫用藍(lán)線或紅線相連。脈搏繪制：用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連。呼吸記錄：用藍(lán)數(shù)字表示，也可用藍(lán)“○”繪制。其他內(nèi)容：血壓、體重、大便次數(shù)、出入量等按要求用藍(lán)筆填寫，符號(hào)使用規(guī)范統(tǒng)一。3.簡(jiǎn)述首次護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容。答：首次護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容包括：一般資料：患者姓名、性別、年齡、診斷等。入院方式及時(shí)間。入院時(shí)的主要癥狀、體征，如生命體征、意識(shí)狀態(tài)等。目前的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素。已采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。護(hù)士簽名及記錄時(shí)間。4.簡(jiǎn)述搶救記錄的書寫要求。答：搶救記錄書寫要求如下：及時(shí)補(bǔ)記：在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。內(nèi)容詳細(xì)：包括搶救時(shí)間（精確到分鐘）、患者病情變化情況、所采取的搶救措施（如用藥、心肺復(fù)蘇等）、參加搶救的人員等。準(zhǔn)確規(guī)范：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)，記錄清晰、完整。簽名完整：記錄者和審核者簽名。5.簡(jiǎn)述護(hù)理文書質(zhì)量控制的方法。答：護(hù)理文書質(zhì)量控制方法有：定期檢查：按照一定的時(shí)間間隔，如每周、每月對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行全面檢查。不定期抽查：隨機(jī)抽取部分護(hù)理文書進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。終末質(zhì)量控制：在患者出院后對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行整體質(zhì)量評(píng)價(jià)。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：在護(hù)理文書書寫過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，如對(duì)新入院患者護(hù)理記錄、搶救記錄等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查。自我控制：護(hù)士在書寫護(hù)理文書過(guò)程中自我檢查、自我審核，保證文書質(zhì)量。6.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“PIO”記錄格式的含義及應(yīng)用。答：“PIO”記錄格式中，“P”代表問(wèn)題（Problem），即患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題；“I”代表措施（Intervention），指針對(duì)護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施；“O”代表結(jié)果（Outcome），是采取護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和效果。應(yīng)用時(shí)，先明確患者的護(hù)理問(wèn)題，然后記錄針對(duì)該問(wèn)題實(shí)施的護(hù)理措施，最后記錄護(hù)理措施實(shí)施后的結(jié)果，以體現(xiàn)護(hù)理過(guò)程的連續(xù)性和有效性。7.簡(jiǎn)述護(hù)理文書保管的注意事項(xiàng)。答：護(hù)理文書保管注意事項(xiàng)如下：妥善保管：設(shè)置專門的保管地點(diǎn)，防止護(hù)理文書丟失、損壞。按規(guī)定期限保存：門（急）診護(hù)理病歷保存3年，住院護(hù)理病歷保存15年等。嚴(yán)格借閱制度：非經(jīng)允