2025年新版中國心力衰竭診斷和治療指南一、前言心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一?！丁吩谘C醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，結(jié)合中國國情和臨床實踐，對心衰的診斷、治療、管理等方面進(jìn)行了全面更新，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、更合理的決策依據(jù)，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。二、心衰的定義和分類1.定義心衰是指各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐量受限）和液體潴留（肺淤血和外周水腫）。2.分類（1）射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。這是傳統(tǒng)意義上的心衰類型，通常由心肌損傷、心肌梗死、心肌病等導(dǎo)致心肌收縮功能障礙引起。（2）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%。這類心衰的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與心肌舒張功能障礙、心肌僵硬度增加、血管內(nèi)皮功能異常等多種因素有關(guān)，常見于老年人、女性、合并有高血壓、糖尿病等疾病的患者。（3）射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%。其臨床特征、治療反應(yīng)和預(yù)后介于HFrEF和HFpEF之間，目前對其認(rèn)識還在不斷深入。三、心衰的病因和危險因素1.病因（1）原發(fā)性心肌損害①缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常見的原因之一。長期的心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化，使心肌收縮和舒張功能受損。②心肌炎和心肌?。焊鞣N類型的心肌炎（如病毒性心肌炎）、心肌?。ㄈ鐢U(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接侵犯心肌，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能改變，引發(fā)心衰。③心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?，其他如維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變性等也可導(dǎo)致心肌代謝異常，影響心臟功能。（2）心臟負(fù)荷過重①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等疾病。長期的壓力負(fù)荷增加，使心室肌肥厚，最終導(dǎo)致心肌功能衰竭。②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于心臟瓣膜關(guān)閉不全（如二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全）、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損等）、慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。過多的血液回流使心室舒張末期容量增加，心肌纖維被拉長，長期可導(dǎo)致心肌收縮功能下降。2.危險因素（1）高血壓：是心衰最重要的危險因素之一。長期高血壓可導(dǎo)致左心室肥厚、心肌重構(gòu)，增加心臟負(fù)擔(dān)，最終引發(fā)心衰。（2）冠心病：心肌缺血和梗死可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷和死亡，影響心臟的正常功能，增加心衰的發(fā)生風(fēng)險。（3）糖尿?。禾悄虿』颊叱０橛行募〈x異常、微血管病變和大血管病變，易導(dǎo)致心肌病和冠心病，進(jìn)而引發(fā)心衰。（4）瓣膜性心臟?。盒呐K瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全可導(dǎo)致心臟血流動力學(xué)改變，增加心臟負(fù)荷，引起心衰。（5）心律失常：尤其是心房顫動，可導(dǎo)致心室率不規(guī)則，影響心臟的正常收縮和舒張功能，增加心衰的發(fā)生風(fēng)險。（6）其他：高齡、肥胖、吸煙、酗酒、慢性阻塞性肺疾病等也與心衰的發(fā)生密切相關(guān)。四、心衰的診斷1.癥狀和體征（1）癥狀①呼吸困難：是心衰最常見和最重要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。勞力性呼吸困難是指在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解；夜間陣發(fā)性呼吸困難是指患者在夜間睡眠中突然憋醒，被迫坐起，通常伴有咳嗽、咳痰等癥狀；端坐呼吸是指患者為了減輕呼吸困難而被迫采取端坐位或半臥位。②乏力和疲倦：由于心輸出量減少，組織器官灌注不足，患者可出現(xiàn)乏力、疲倦、活動耐量下降等癥狀。③液體潴留：表現(xiàn)為下肢水腫、腹水、胸腔積液等。患者可出現(xiàn)體重增加，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身水腫。（2）體征①心臟體征：可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心率增快、心律失常、心音減弱、奔馬律等。瓣膜性心臟病患者可聞及相應(yīng)的心臟雜音。②肺部體征：肺淤血時可聞及肺部濕啰音，嚴(yán)重時可出現(xiàn)哮鳴音。③頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心衰的重要體征，肝頸靜脈回流征陽性更具特征性。④肝大：右心衰時可出現(xiàn)肝大，伴有壓痛。長期肝淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化。⑤水腫：身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫是右心衰的典型體征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身性水腫。2.實驗室檢查（1）利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），是診斷心衰和評估預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。BNP或NT-proBNP水平升高有助于心衰的診斷，其升高程度與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)。但在一些情況下，如腎功能不全、肥胖、高齡等，利鈉肽水平可能會出現(xiàn)假陽性升高，需要結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷。（2）心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的重要指標(biāo)，在心衰患者中檢測肌鈣蛋白有助于發(fā)現(xiàn)是否存在心肌梗死或心肌損傷，對于判斷病情和指導(dǎo)治療具有重要意義。（3）其他實驗室檢查：包括血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）、甲狀腺功能等，有助于了解患者的一般情況和排除其他可能導(dǎo)致心衰的病因。3.影像學(xué)檢查（1）超聲心動圖：是診斷心衰最常用的檢查方法，可評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。通過超聲心動圖可以測量LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑、室壁厚度等指標(biāo)，判斷是否存在心肌肥厚、心肌運動減弱等情況，還可以發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變、心包積液等。（2）胸部X線：可顯示心臟大小、形態(tài)和肺淤血情況。心影增大提示心臟擴(kuò)大，肺淤血表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，嚴(yán)重時可出現(xiàn)KerleyB線、胸腔積液等。（3）心臟磁共振成像（CMR）：對診斷心肌病、心肌梗死、心臟腫瘤等具有重要價值，能夠提供更詳細(xì)的心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，對于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷具有重要意義。（4）冠狀動脈造影：對于懷疑冠心病導(dǎo)致的心衰患者，冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的部位和程度，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，如冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。4.心臟功能評估（1）NYHA心功能分級：是目前臨床上常用的心臟功能評估方法，根據(jù)患者的活動能力和癥狀將心功能分為四級。Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起心衰癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。（2）6分鐘步行試驗：讓患者在平直走廊里盡可能快地行走，測量6分鐘內(nèi)行走的距離。根據(jù)行走距離將心功能分為輕度、中度和重度受損，6分鐘步行距離＜150m為重度心衰，150-425m為中度心衰，426-550m為輕度心衰。該試驗簡單易行，可反映患者的運動耐力和心功能狀態(tài)，對于評估患者的預(yù)后和治療效果具有一定的參考價值。五、心衰的治療1.一般治療（1）生活方式管理①限鹽：對于有液體潴留的心衰患者，應(yīng)適當(dāng)限制鹽的攝入，一般建議每日鹽攝入量不超過3g。②限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者應(yīng)限制水的攝入，每日飲水量一般不超過1500ml。③營養(yǎng)和飲食：給予富含營養(yǎng)、易消化的食物，保證足夠的蛋白質(zhì)和維生素攝入。肥胖患者應(yīng)控制體重，戒煙限酒。④休息和活動：在心衰急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，如散步、太極拳等，運動強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況逐漸增加，以不引起不適癥狀為度。運動訓(xùn)練可以改善患者的運動耐力和生活質(zhì)量。（2）心理和精神支持：心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理問題會影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時可請心理醫(yī)生會診，進(jìn)行藥物治療。2.藥物治療（1）利尿劑：是治療心衰液體潴留的一線藥物，通過促進(jìn)尿液排出，減輕水腫和肺淤血，緩解呼吸困難等癥狀。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)。（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，是治療HFrEF的基石藥物。ACEI可以抑制血管緊張素Ⅱ的生成，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，抑制心肌重構(gòu)，改善患者的預(yù)后。但ACEI可能會引起干咳、低血壓、高鉀血癥等不良反應(yīng)。②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，可作為不能耐受ACEI患者的替代藥物。ARB的不良反應(yīng)相對較少，尤其是干咳的發(fā)生率明顯低于ACEI。③血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，具有同時抑制RAAS和增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用，在降低HFrEF患者的心血管死亡和住院風(fēng)險方面優(yōu)于ACEI。對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險。④醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮等，可抑制醛固酮的作用，減輕水鈉潴留，抑制心肌纖維化和重構(gòu)。對于HFrEF患者，無論是否合并糖尿病，只要LVEF≤35%，均可在使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，以降低心血管死亡和住院風(fēng)險。（3）β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，是治療HFrEF的重要藥物之一。β受體阻滯劑可以抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，降低心衰患者的死亡率和住院率。使用β受體阻滯劑時應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。（4）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療糖尿病的藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其對心衰患者具有良好的治療效果。無論是否合并糖尿病，SGLT2抑制劑均可降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險，推薦用于有癥狀的HFrEF患者。（5）洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心室率。適用于慢性HFrEF伴有快速心室率的心房顫動患者，以及伴有心臟擴(kuò)大、LVEF降低的慢性HFrEF患者。使用洋地黃類藥物時應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，避免發(fā)生洋地黃中毒。（6）其他藥物：對于急性心衰患者，可根據(jù)具體情況使用血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等）、正性肌力藥物（如米力農(nóng)等）等進(jìn)行治療。對于合并有貧血的心衰患者，可適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸等。3.非藥物治療（1）心臟再同步化治療（CRT）：適用于藥物治療效果不佳、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級、LVEF≤35%、QRS波時限≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的HFrEF患者。CRT通過植入三腔起搏器，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，降低心衰患者的死亡率和住院率。（2）植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對于有心臟性猝死高危因素的HFrEF患者，如曾發(fā)生過心臟驟停、有室性心動過速或心室顫動發(fā)作史等，ICD可以及時識別和終止惡性心律失常，預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。（3）心臟移植：是治療終末期心衰的有效方法，但由于供體心臟短缺、手術(shù)風(fēng)險大、免疫排斥反應(yīng)等問題，其應(yīng)用受到一定限制。（4）姑息治療：對于終末期心衰患者，姑息治療可以緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，減輕患者和家屬的痛苦。姑息治療包括控制呼吸困難、疼痛等癥狀，提供心理支持和人文關(guān)懷等。六、心衰的預(yù)防和管理1.一級預(yù)防針對心衰的危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，采取積極的預(yù)防措施，包括控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，合理飲食，適量運動等，以降低心衰的發(fā)生風(fēng)險。2.二級預(yù)防對于已經(jīng)患有心臟病但尚未發(fā)生心衰的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，定期進(jìn)行體檢和心臟功能評估，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)心衰的危險因素，延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展。3.三級預(yù)防對于已經(jīng)發(fā)生心衰的患者，應(yīng)加強(qiáng)管理，提高患者的治療依從性，定期隨訪，調(diào)整治療方案，預(yù)防心衰的急性發(fā)作和再住院，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。同時，應(yīng)加強(qiáng)對患者和家屬的健康教育，讓他們了解心衰的基本知識、治療方法和注意事項，提高自我管理能力。七、特殊類型的心衰1.急性心衰急性心衰是指心衰急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性左心衰竭、急性右心衰竭或全心衰竭。急性左心衰竭較為常見，主要表現(xiàn)為突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等。治療原則為迅速改善癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，去除誘因。治療措施包括吸氧、坐位、使用利尿劑、血管活性藥物、正性肌力藥物等。2.右心衰竭右心衰竭主要由右心室心肌損害、右心室后負(fù)荷過重或右心室前負(fù)荷不足等原因引起，常見于肺心病、先天性心臟病等。主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，如頸靜脈怒張、肝大、水腫等。治療主要針對病因，同時給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，以減輕體循環(huán)淤血癥狀。3.妊娠合并心衰妊娠期間，孕婦的心血管系統(tǒng)會發(fā)生一系列生理變化，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)心衰。妊娠合并心衰的診斷和治療需要綜合考慮孕婦和胎兒的情況。治療原則為控制心衰癥狀，保證胎兒的安全。治療措施包括休息、限鹽、使用利尿劑、強(qiáng)心劑等，但應(yīng)注意藥物對胎