一、疾病介紹小兒腦腫瘤是兒童時(shí)期常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在兒童腫瘤的發(fā)病率中位居第二，僅次于白血病。其發(fā)病高峰多見(jiàn)于5-8歲的兒童。從腫瘤類型來(lái)看，小兒腦腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)瘤為主，約占全部小兒腦腫瘤的70%左右。其中，髓母細(xì)胞瘤是較為常見(jiàn)的一種，多發(fā)生于小腦蚓部，生長(zhǎng)迅速，容易通過(guò)腦脊液循環(huán)轉(zhuǎn)移。星形細(xì)胞瘤也是常見(jiàn)類型，可發(fā)生在腦內(nèi)多個(gè)部位，根據(jù)其惡性程度可分為不同級(jí)別。此外，室管膜瘤、顱咽管瘤等也在小兒腦腫瘤中占有一定比例。目前，小兒腦腫瘤的病因尚未完全明確，但研究表明可能與多種因素有關(guān)。遺傳因素在部分病例中起到了一定作用，一些遺傳性疾病如神經(jīng)纖維瘤病等，會(huì)增加小兒患腦腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境因素也不容忽視，長(zhǎng)期接觸放射線、化學(xué)物質(zhì)（如苯、甲醛等），可能會(huì)提高發(fā)病幾率。另外，病毒感染等因素也可能與小兒腦腫瘤的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。小兒腦腫瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高和腫瘤局灶癥狀兩大類。顱內(nèi)壓增高是由于腫瘤占據(jù)顱內(nèi)空間，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻或腦組織水腫引起的，常見(jiàn)癥狀有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。頭痛多為持續(xù)性或陣發(fā)性加劇，清晨或睡眠時(shí)加重，嬰幼兒由于顱縫未閉，可出現(xiàn)頭顱增大、前囟飽滿等表現(xiàn)。嘔吐常呈噴射狀，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，多在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)。視神經(jīng)乳頭水腫若長(zhǎng)期存在，可導(dǎo)致視力下降甚至失明。腫瘤局灶癥狀則與腫瘤的生長(zhǎng)部位密切相關(guān)。位于大腦半球的腫瘤，可能會(huì)引起患兒肢體無(wú)力、抽搐、感覺(jué)異常、精神癥狀等；小腦部位的腫瘤常導(dǎo)致患兒步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、動(dòng)作協(xié)調(diào)障礙等；腦干腫瘤可影響呼吸、心跳等生命中樞，出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、肢體癱瘓等癥狀；鞍區(qū)腫瘤則可能影響內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、尿崩癥等。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，6歲。患兒于4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，初始時(shí)每周發(fā)作1-2次，多在清晨睡醒后出現(xiàn)，疼痛部位主要位于額部，呈脹痛感，每次持續(xù)約10-15分鐘，休息后可自行緩解，未引起家長(zhǎng)重視。2個(gè)月前，患兒頭痛發(fā)作頻率增加，每周發(fā)作3-4次，且程度加重，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐癥狀，多在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，為噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，每次嘔吐量約50-100ml，每日嘔吐1-2次。家長(zhǎng)帶其至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，給予對(duì)癥治療（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀無(wú)明顯改善。1個(gè)月前，患兒出現(xiàn)行走不穩(wěn)，容易摔跤，雙手活動(dòng)協(xié)調(diào)性下降，拿東西時(shí)出現(xiàn)抖動(dòng)。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。入院后完善相關(guān)檢查：頭顱CT檢查：示小腦蚓部可見(jiàn)一大小約3.5cm×4.0cm×3.0cm的占位性病變，邊界尚清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描后可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，第四腦室受壓變形，幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)張。頭顱MRI檢查：顯示病變T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，病變周圍可見(jiàn)片狀水腫帶，大小約2.0cm×1.5cm，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，提示腫瘤血供豐富。腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力為220mmH?O（正常范圍80-180mmH?O），腦脊液常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8×10?/L（正常范圍0-5×10?/L），蛋白定量為0.6g/L（正常范圍0.15-0.45g/L），糖及氯化物在正常范圍。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例38%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，初步診斷為小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg，均在正常范圍內(nèi)。癥狀體征：頭痛：患兒目前仍有頭痛癥狀，每日發(fā)作1-2次，疼痛評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法）為4-5分，主要為額部脹痛，發(fā)作時(shí)患兒精神萎靡。嘔吐：每日嘔吐1次，為噴射性，嘔吐量約50ml，嘔吐后患兒精神狀態(tài)稍有改善。運(yùn)動(dòng)功能：患兒行走不穩(wěn)，需攙扶才能行走，直線行走不能完成，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，輪替動(dòng)作笨拙。意識(shí)狀態(tài)：患兒意識(shí)清楚，對(duì)答切題，能配合檢查和治療。瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。皮膚黏膜：皮膚完整，無(wú)破損、出血點(diǎn)，彈性良好，黏膜無(wú)干燥、潰瘍。營(yíng)養(yǎng)狀況：患兒近1個(gè)月來(lái)食欲下降，每日進(jìn)食量約為正常同齡兒童的2/3，體重較1個(gè)月前下降1.5kg，目前體重19kg，身高115cm，體型偏瘦，營(yíng)養(yǎng)中等。睡眠狀況：由于頭痛影響，患兒夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，每晚睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)，易醒。排泄?fàn)顩r：大小便正常，每日排尿4-5次，尿量約800-1000ml，大便每日1次，性狀正常。（二）心理評(píng)估患兒心理：由于疾病帶來(lái)的痛苦和對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生，患兒出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼情緒。表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作有抵觸心理，檢查和治療時(shí)容易哭鬧，依賴性增強(qiáng)，時(shí)刻希望家長(zhǎng)陪伴在身邊，對(duì)玩具等以往感興趣的事物關(guān)注度降低。家屬心理：患兒父母表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂和自責(zé)情緒。擔(dān)心患兒的病情預(yù)后，對(duì)治療效果存在疑慮，因照顧患兒而產(chǎn)生較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療方案，希望得到更多的信息和幫助。（三）社會(huì)評(píng)估家庭支持：患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，父母均有穩(wěn)定工作，能夠抽出時(shí)間陪伴患兒治療。家屬對(duì)患兒的照顧較為細(xì)心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。社會(huì)資源：患兒有醫(yī)療保險(xiǎn)，可部分報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，減輕了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也表示會(huì)在患兒出院后提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和支持。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛與腫瘤壓迫腦組織及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。患兒存在持續(xù)性或陣發(fā)性頭痛，疼痛評(píng)分4-5分，影響其休息和情緒。（二）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與頻繁嘔吐有關(guān)?；純好咳諊I吐1次，嘔吐量約50ml，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致體液丟失過(guò)多，且食欲下降，進(jìn)食量減少，液體攝入不足。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)?；純航?個(gè)月體重下降1.5kg，每日進(jìn)食量?jī)H為正常同齡兒童的2/3。（四）軀體移動(dòng)障礙與腫瘤壓迫小腦導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)?；純盒凶卟环€(wěn)，需攙扶，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，輪替動(dòng)作笨拙。（五）焦慮（患兒及家屬）與疾病帶來(lái)的痛苦、對(duì)治療預(yù)后的擔(dān)憂及陌生環(huán)境有關(guān)?；純撼霈F(xiàn)抵觸、哭鬧行為，家屬表現(xiàn)出焦慮、頻繁詢問(wèn)等。（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫、感染等與腫瘤本身及可能進(jìn)行的手術(shù)、放療等治療有關(guān)。腫瘤的生長(zhǎng)可能導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷，治療過(guò)程中也可能引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。（七）睡眠形態(tài)紊亂與頭痛及焦慮情緒有關(guān)?；純阂归g入睡困難，睡眠時(shí)間短，易醒，睡眠質(zhì)量差。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患兒頭痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及伴隨癥狀，準(zhǔn)確記錄疼痛評(píng)分，每4小時(shí)評(píng)估一次。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液，根據(jù)患兒體重計(jì)算劑量，口服給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適等。為患兒創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），減少不必要的刺激。指導(dǎo)患兒采取放松技巧，如聽(tīng)輕柔的音樂(lè)、講故事等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。（二）體液平衡護(hù)理記錄患兒嘔吐的次數(shù)、量、顏色及性質(zhì)，密切觀察有無(wú)脫水征象，如口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少等。鼓勵(lì)患兒少量多次飲水，每次50-100ml，每日飲水量保持在1000-1500ml左右，以補(bǔ)充體液。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患兒脫水情況及生理需要量調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，避免補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。監(jiān)測(cè)患兒的電解質(zhì)變化，定期復(fù)查血電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液成分。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患兒的飲食喜好，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，選擇高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患兒少食多餐，每日進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多，避免引起嘔吐。對(duì)于進(jìn)食困難的患兒，可采用鼻飼喂養(yǎng)，根據(jù)患兒的耐受情況調(diào)整鼻飼液的種類和量，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測(cè)患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。（四）運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理協(xié)助患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如在床上進(jìn)行肢體的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每日2-3次，每次15-20分鐘，防止肢體肌肉萎縮。在患兒行走時(shí)給予攙扶或使用助行器，避免患兒摔倒受傷，行走訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員或家屬的陪同下進(jìn)行，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。指導(dǎo)患兒進(jìn)行手部精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如搭積木、撿豆子等，提高雙手的協(xié)調(diào)性和靈活性。觀察患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況，記錄訓(xùn)練效果。（五）心理護(hù)理對(duì)于患兒：多與患兒溝通交流，使用簡(jiǎn)單、易懂的語(yǔ)言，給予其安慰和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。允許患兒將玩具帶入病房，通過(guò)游戲、講故事等方式緩解其緊張、恐懼情緒，分散其對(duì)疾病的注意力。在進(jìn)行檢查和治療前，向患兒做好解釋工作，說(shuō)明操作的目的和過(guò)程，減輕其抵觸心理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速。對(duì)于家屬：及時(shí)向家屬介紹患兒的病情、治療方案及預(yù)后情況，解答家屬的疑問(wèn)，減輕其焦慮和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬表達(dá)自己的感受和需求，給予其心理支持，指導(dǎo)家屬如何安撫患兒，共同參與患兒的護(hù)理過(guò)程。為家屬提供相關(guān)的疾病知識(shí)資料，幫助其了解疾病的護(hù)理要點(diǎn)和康復(fù)知識(shí)。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理顱內(nèi)出血預(yù)防：密切觀察患兒的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，如出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。避免劇烈搬動(dòng)患兒，保持患兒頭部平穩(wěn)，頭部抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流。腦水腫預(yù)防：嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體。遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)腎功能損害等。感染預(yù)防：保持病房?jī)?nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好患兒的皮膚、口腔護(hù)理，預(yù)防感染。（七）睡眠護(hù)理為患兒制定規(guī)律的作息時(shí)間，保證每日充足的睡眠時(shí)間，晚上盡量讓患兒在同一時(shí)間入睡，早上按時(shí)起床。睡前避免患兒進(jìn)行劇烈活動(dòng)或觀看刺激性的電視節(jié)目，可給予溫水擦浴、講故事等，幫助患兒放松，促進(jìn)睡眠。保持病房安靜，減少夜間不必要的操作和打擾，如必須進(jìn)行操作，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)光刺激。觀察患兒的睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理影響睡眠的因素。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，男，6歲，因陣發(fā)性頭痛、嘔吐伴行走不穩(wěn)4個(gè)月入院，經(jīng)檢查初步診斷為小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤。目前患兒存在頭痛、嘔吐、行走不穩(wěn)等癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，睡眠質(zhì)量差，患兒及家屬均存在焦慮情緒。在護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)患兒的疼痛、體液平衡、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)功能、心理、并發(fā)癥預(yù)防及睡眠等方面采取了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患兒頭痛癥狀有所緩解，嘔吐次數(shù)減少，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善，家屬的焦慮情緒得到一定程度的緩解，但患兒的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。（二）醫(yī)囑治療方面：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予脫水、降顱壓、止痛等藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。完善術(shù)前相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇期進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果制定進(jìn)一步的治療方案，如放療、化療等。護(hù)理方面：繼續(xù)做好疼痛護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)疼痛變化，及時(shí)調(diào)整止痛措施。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，必要時(shí)給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)