一、疾病介紹原發(fā)性肝癌是指源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中均位居前列。（一）病因原發(fā)性肝癌的病因尚未完全明確，目前認為主要與以下因素相關。病毒性肝炎是重要的致病因素，其中乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染最為常見，我國肝癌患者中約90%有HBV感染背景。黃曲霉毒素污染也是重要原因之一，黃曲霉毒素B1是已知最強的化學致癌物，常存在于霉變的玉米、花生等食物中。此外，肝硬化、飲水污染、酒精性肝病、遺傳因素、長期服用某些藥物等也可能增加患病風險。（二）分型根據(jù)病理組織學分類，原發(fā)性肝癌可分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型肝癌。肝細胞癌最為常見，約占原發(fā)性肝癌的90%，多發(fā)生在肝硬化基礎上。膽管細胞癌起源于肝內膽管上皮，較少見。混合型肝癌則同時具有肝細胞癌和膽管細胞癌的成分，臨床較為罕見。（三）臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期癥狀不明顯，隨著病情進展，可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。肝區(qū)疼痛是最常見的癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。肝臟進行性腫大，質地堅硬，表面凹凸不平，常有大小不等的結節(jié)。中晚期患者可出現(xiàn)黃疸，多為阻塞性黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，尿色加深。此外，患者還可能出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲減退、腹脹、發(fā)熱等全身癥狀。晚期可出現(xiàn)惡病質、腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。（四）治療方法原發(fā)性肝癌的治療方法包括手術治療、局部消融治療、介入治療、放射治療、化學治療、靶向治療、免疫治療等。手術切除是目前治療肝癌最有效的方法之一，適用于早期肝癌患者。局部消融治療包括射頻消融、微波消融等，適用于不能手術切除的小肝癌患者。介入治療（如經(jīng)導管動脈化療栓塞術）常用于中晚期肝癌患者。放射治療和化學治療可用于晚期或轉移性肝癌患者。靶向治療和免疫治療是近年來肝癌治療的新進展，為部分患者帶來了獲益。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“右上腹疼痛3個月，加重1周”于2025年6月15日入院。（二）既往史患者有乙型病毒性肝炎病史15年，未規(guī)律抗病毒治療及復查肝功能。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。（三）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，夜間及勞累后疼痛略加重，休息后無明顯緩解，未予重視。期間伴有食欲減退，進食量較前減少約1/3，體重較前下降約5kg。1周前上述腹痛癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無嘔血、黑便。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行腹部CT檢查提示：肝右葉占位性病變，考慮肝癌可能。為進一步治療，門診以“原發(fā)性肝癌”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠較差，大小便基本正常。（四）入院檢查體格檢查：體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。身高172cm，體重55kg，體重指數(shù)18.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹有壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩痛陽性，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)120×10?/L。肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）135U/L，谷草轉氨酶（AST）110U/L，總膽紅素（TBIL）23μmol/L，直接膽紅素（DBIL）8μmol/L，間接膽紅素（IBIL）15μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白30g/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）680ng/ml，癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）35U/ml。乙肝五項：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗體（-），乙肝e抗原（-），乙肝e抗體（+），乙肝核心抗體（+）。乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量：5.6×10?copies/ml。凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.5s，國際標準化比值（INR）1.15，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s。影像學檢查：腹部CT：肝右葉可見一大小約6.5cm×5.8cm的低密度腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化程度減低，呈“快進快出”表現(xiàn)，考慮肝細胞癌。肝內可見多個小圓形低密度影，考慮轉移灶可能。門靜脈主干及右支內可見充盈缺損，考慮癌栓形成。肝硬化、脾大。腹部B超：肝右葉探及一大小約6.3cm×5.6cm的低回聲結節(jié)，邊界不清，內部回聲不均勻，彩色多普勒血流顯像示結節(jié)內可見豐富血流信號。肝內可見多個散在低回聲小結節(jié)。門靜脈內可見實性回聲填充。胸部X線片：雙肺野清晰，未見明顯占位性病變，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。三、護理評估（一）生理評估癥狀評估：患者主訴右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為6分，影響睡眠。食欲減退，進食量少，偶有惡心。無嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀。大小便正常。營養(yǎng)狀況評估：患者體重指數(shù)18.6kg/m2，低于正常范圍。近3個月體重下降5kg，存在體重丟失。白蛋白32g/L，略低于正常，提示存在輕度營養(yǎng)不良?；颊咦允鲞M食量減少，主要以米飯、蔬菜為主，肉類攝入較少。皮膚黏膜評估：皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑，彈性尚可。無肝掌、蜘蛛痣。疼痛評估：患者右上腹持續(xù)性脹痛，NRS評分6分，夜間疼痛較明顯，影響睡眠。疼痛無放射痛，與體位變化無明顯關系?；顒优c睡眠評估：患者日?；顒恿枯^前減少，輕微活動后無明顯不適。因疼痛影響，睡眠質量較差，每晚睡眠時間約4-5小時，易醒。（二）心理評估患者得知自己患肝癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對治療缺乏信心，擔心治療效果及預后，害怕疾病進展危及生命。常常向家屬及醫(yī)護人員詢問病情，對治療方案存在疑慮。與家屬溝通時，易出現(xiàn)情緒激動。（三）社會評估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，有一子一女，均已成家，子女對其病情較為關心，能給予一定的照顧和經(jīng)濟支持。患者平時與鄰里關系和睦，生病后得到鄰里的一些關心?；颊邔膊∠嚓P知識了解較少，缺乏疾病自我管理能力。四、護理問題（一）急性疼痛：與腫瘤生長牽拉肝包膜有關依據(jù)：患者主訴右上腹持續(xù)性脹痛，NRS評分6分，影響睡眠。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、腫瘤消耗有關依據(jù)：患者體重指數(shù)18.6kg/m2，近3個月體重下降5kg，白蛋白32g/L，進食量減少。（三）焦慮：與擔心疾病預后、治療效果有關依據(jù)：患者出現(xiàn)情緒低落、煩躁不安，對治療缺乏信心，頻繁詢問病情。（四）睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關依據(jù)：患者因疼痛及焦慮，每晚睡眠時間約4-5小時，易醒，睡眠質量差。（五）知識缺乏：與對肝癌疾病知識、治療及護理方法不了解有關依據(jù)：患者為農(nóng)民，對疾病相關知識了解較少，缺乏疾病自我管理能力，常向醫(yī)護人員詢問病情及治療相關問題。（六）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌栓脫落引起的栓塞等依據(jù)：患者患有原發(fā)性肝癌，且存在肝硬化、門靜脈癌栓，易出現(xiàn)上述并發(fā)癥。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時采用NRS評分法評估疼痛程度，并記錄在疼痛護理單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，患者目前NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時一次。用藥后密切觀察止痛效果及藥物不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘等。若疼痛評分未降至3分以下，及時報告醫(yī)生調整用藥劑量或方案。非藥物止痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，分散注意力，減輕疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，如右側臥位，減輕肝臟牽拉。避免劇烈活動，減少疼痛誘發(fā)因素。環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔、舒適，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少外界刺激。（二）營養(yǎng)支持護理飲食指導：與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食方案，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、刺激性、油膩、過硬的食物，戒煙戒酒。少量多餐，每天5-6餐，避免暴飲暴食。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：每周測量患者體重一次，定期復查血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。營養(yǎng)支持：若患者進食量明顯減少，經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或管飼。必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素等營養(yǎng)物質。促進食欲：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵家屬帶來患者喜愛的食物。進食前協(xié)助患者清潔口腔，增進食欲。遵醫(yī)囑給予甲地孕酮等藥物，改善食欲。（三）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，理解患者的感受，給予患者安慰和鼓勵。提供疾病相關信息：向患者及家屬介紹肝癌的疾病知識、治療方法、預后情況等，讓患者了解病情，減輕對疾病的恐懼和焦慮。解答患者及家屬的疑問，增強患者對治療的信心。鼓勵家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和關愛。尋求社會支持：根據(jù)患者的需求，協(xié)助患者聯(lián)系社會福利機構、慈善組織等，為患者提供經(jīng)濟支持和心理援助。（四）睡眠護理改善睡眠環(huán)境：保持病室安靜、黑暗，減少夜間不必要的操作和干擾。調節(jié)病室溫度和濕度，確?；颊呤孢m。緩解疼痛和焦慮：積極采取止痛和心理護理措施，減輕患者的疼痛和焦慮情緒，為睡眠創(chuàng)造良好條件。建立良好的睡眠習慣：指導患者規(guī)律作息，每天按時上床睡覺和起床，避免白天長時間睡眠。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，可喝一杯溫牛奶，促進睡眠。必要時藥物輔助：若患者經(jīng)上述措施后睡眠仍未改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖片1mg口服，每晚一次，并觀察藥物療效及不良反應。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后等知識，讓患者及家屬對疾病有更深入的了解。治療相關知識指導：向患者及家屬介紹所采用的治療方案（如介入治療、靶向治療等）的目的、方法、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施等，提高患者的治療依從性。用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物（如抗病毒藥物、止痛藥物、保肝藥物等）的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時、按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。生活指導：指導患者注意休息，避免勞累，適當進行輕度活動，如散步等，增強體質。保持良好的個人衛(wèi)生，預防感染。注意飲食衛(wèi)生，避免進食不潔食物。自我監(jiān)測指導：指導患者及家屬觀察病情變化，如腹痛、腹脹、黃疸、嘔血、黑便等癥狀，一旦出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。教會患者自我測量體溫、血壓等生命體征。（六）并發(fā)癥的預防與護理上消化道出血的預防與護理：指導患者進食柔軟、易消化的食物，避免進食粗糙、堅硬、刺激性食物，防止損傷食管胃底靜脈曲張。密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌等癥狀，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征。一旦發(fā)生出血，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，同時做好搶救準備。肝性腦病的預防與護理：限制患者蛋白質的攝入量，尤其是動物蛋白，避免高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病。保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服，促進腸道內氨的排出。密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為舉止等，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、意識模糊等癥狀，及時報告醫(yī)生處理。癌栓脫落引起栓塞的預防與護理：密切觀察患者有無突發(fā)的呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞表現(xiàn)，有無下肢疼痛、腫脹等下肢深靜脈栓塞表現(xiàn)。指導患者適當活動，避免長時間臥床，防止血栓形成。若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，給予相應的治療和護理。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男性，58歲，因“右上腹疼痛3個月，加重1周”入院，診斷為原發(fā)性肝癌，伴有乙肝病史15年、肝硬化、門靜脈癌栓及肝內轉移灶。入院后通過全面的護理評估，確定了疼痛、營養(yǎng)失調、焦慮、睡眠形態(tài)紊亂、知識缺乏及潛在并發(fā)癥等護理問題，并采取了相應的護理措施，包括疼痛護理、營養(yǎng)支持護理、心理護理、睡眠護理、健康教育及并發(fā)癥的預防與護理等。目前患者疼痛較前緩解，NRS評分降至3分，食欲略有改善，焦慮情緒有所減輕，睡眠質量較前提高，對疾病相關知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)目前的介入治療及靶向治療，遵醫(yī)囑按時給予抗病毒藥物、保肝藥物、止痛藥物等。密切觀察藥物療效及不良反應，如有異常及時報告醫(yī)生處理。護理方面：繼續(xù)做好疼痛護理，定期評估疼痛程度，及時調整止痛方案。加強營養(yǎng)支持，監(jiān)測患者