終末期腎病護理查房記錄一、疾病介紹終末期腎病，又稱尿毒癥，是各種慢性腎臟病持續(xù)進展至腎功能嚴(yán)重衰竭的階段。此時，腎臟的排泄、代謝和調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及全身多系統(tǒng)功能障礙。終末期腎病的病因多樣，在我國，常見的病因包括原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、多囊腎等。隨著生活方式的改變，糖尿病腎病和高血壓腎小動脈硬化導(dǎo)致的終末期腎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其病理生理機制復(fù)雜，主要是由于腎單位大量破壞，殘余腎單位不足以維持正常的腎功能。腎小球濾過率顯著下降，導(dǎo)致尿素、肌酐、尿酸等代謝廢物不能有效排出，形成氮質(zhì)血癥。同時，腎臟對水、鈉、鉀、鈣、磷等電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力喪失，可引起水腫、高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥等。此外，腎臟的內(nèi)分泌功能也受到影響，如促紅細胞生成素合成減少，導(dǎo)致腎性貧血；活性維生素D3合成不足，加重鈣磷代謝紊亂和骨病。終末期腎病的臨床表現(xiàn)涉及全身各個系統(tǒng)。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)消化道出血。心血管系統(tǒng)是常見的受累系統(tǒng)，可表現(xiàn)為高血壓、心力衰竭、心律失常、尿毒癥性心肌病、心包炎等，其中心力衰竭是終末期腎病患者死亡的主要原因之一。呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)尿毒癥性肺炎、肺水腫、胸腔積液等，患者可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)早期表現(xiàn)為乏力、注意力不集中、記憶力減退，隨著病情進展，可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。血液系統(tǒng)主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向，患者可有面色蒼白、頭暈、乏力、皮膚黏膜出血等。此外，還可出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛、肌肉抽搐、營養(yǎng)不良等癥狀。終末期腎病的治療主要包括腎臟替代治療和對癥支持治療。腎臟替代治療是目前治療終末期腎病的主要方法，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。對癥支持治療包括控制血壓、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、改善營養(yǎng)狀況等。通過積極治療，可以延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，漢族，于2025年3月10日入院。（二）既往病史患者有高血壓病史20年，最高血壓達180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）降壓治療，血壓控制情況尚可，波動在140-150/90-95mmHg之間。有2型糖尿病病史15年，初始口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）降糖治療，近5年因血糖控制不佳，改為胰島素皮下注射治療（早14U、晚12U），空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小時血糖控制在10-13mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。（三）現(xiàn)病史患者緣于10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體數(shù)值不詳），當(dāng)時無明顯不適癥狀，未予重視及系統(tǒng)治療。近5年來，患者逐漸出現(xiàn)乏力、食欲減退，活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后可緩解。2年前開始出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對稱性、凹陷性，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。1個月前，患者上述癥狀加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日2-3次，無嘔血及黑便。同時出現(xiàn)尿量減少，每日約500ml，為求進一步診治來我院就診，門診以“終末期腎病”收入院。（四）入院時情況體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，彈性差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，紅細胞計數(shù)2.2×1012/L，白細胞計數(shù)5.8×10?/L，血小板計數(shù)180×10?/L。腎功能：血肌酐1120μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L。電解質(zhì)：鉀5.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣1.8mmol/L，磷2.3mmol/L。血糖：空腹血糖8.5mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿比重1.010。腎臟超聲：雙腎體積縮小，實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂腎盞無擴張。三、護理評估（一）生理評估生命體征：入院后監(jiān)測體溫36.3-36.7℃，脈搏85-92次/分，呼吸19-22次/分，血壓150-160/90-100mmHg。癥狀體征（1）全身狀況：患者精神狀態(tài)較差，嗜睡，乏力明顯，臥床休息時仍感疲憊。身高170cm，體重65kg，近1個月體重下降3kg。（2）皮膚黏膜：皮膚干燥、粗糙，有脫屑，雙下肢皮膚可見散在抓痕，無破潰。口腔黏膜輕度充血，舌質(zhì)淡，苔薄白。（3）呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，偶有咳嗽，無咳痰，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。（4）循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，心界向左下擴大，雙下肢重度凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)。（5）消化系統(tǒng)：仍有惡心感，今日未嘔吐，食欲極差，每日進食量約100g，以流質(zhì)食物為主。腹脹明顯，未解大便3天。（6）泌尿系統(tǒng)：尿量每日約450-550ml，尿色深黃，渾濁。（7）骨骼肌肉系統(tǒng)：患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，無關(guān)節(jié)紅腫及畸形。實驗室及其他檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白62g/L，紅細胞計數(shù)2.1×1012/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.2%，白細胞計數(shù)5.5×10?/L，血小板計數(shù)175×10?/L。（2）腎功能：血肌酐1180μmol/L，尿素氮38.2mmol/L，尿酸590μmol/L。（3）電解質(zhì)：鉀6.0mmol/L，鈉128mmol/L，氯93mmol/L，鈣1.7mmol/L，磷2.5mmol/L。（4）血糖：空腹血糖9.0mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L。（5）凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。（6）心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST-T段改變。（7）胸部X線片：心影增大，肺紋理增多。（二）心理評估患者得知自己病情嚴(yán)重，需要長期透析治療，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。經(jīng)常沉默寡言，對治療缺乏信心，擔(dān)心治療效果和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。夜間入睡困難，易醒，多夢。與醫(yī)護人員交流時，眼神躲閃，提問較多，主要關(guān)注疾病預(yù)后和透析相關(guān)問題。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，配偶身體健康，能夠照顧其日常生活，但對疾病相關(guān)知識了解較少。子女均在外地工作，不能經(jīng)常陪伴，患者感到孤獨。醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，可報銷部分醫(yī)療費用，但長期治療仍有一定的經(jīng)濟壓力。患者人際關(guān)系良好，朋友和鄰居偶爾會來探望。四、護理問題（一）體液過多與腎小球濾過功能嚴(yán)重受損，水鈉潴留有關(guān)?；颊唠p下肢重度凹陷性水腫，尿量減少，血鈉降低。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、惡心嘔吐、消化吸收功能障礙有關(guān)?；颊呓?個月體重下降3kg，進食量極少，血紅蛋白、血清白蛋白水平可能降低（待進一步檢查）。（三）活動無耐力與貧血、水鈉潴留、代謝廢物潴留有關(guān)。患者乏力明顯，精神萎靡，臥床休息時仍感疲憊。（四）焦慮與恐懼與疾病預(yù)后不良、需要長期透析治療、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，入睡困難。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚干燥、瘙癢、水腫有關(guān)?；颊咂つw有抓痕，水腫明顯，易發(fā)生皮膚破潰。（六）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、尿毒癥腦病、消化道出血等。患者目前血鉀6.0mmol/L，高于正常，存在高鉀血癥風(fēng)險；心界擴大，有發(fā)生心力衰竭的可能。（七）知識缺乏與對終末期腎病的治療、護理、自我管理知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹ν肝鲋委?、飲食控制、用藥等知識知曉率低。五、護理措施（一）體液過多的護理嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸的變化，每日測量體重，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括尿量、嘔吐物量、進食量、飲水量等。嚴(yán)格控制液體攝入，每日液體入量為前一日尿量加500ml。指導(dǎo)患者少量多次飲水，避免一次性大量飲水。避免食用含水量高的食物，如湯類、水果（西瓜、梨等）。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂、脫水等。觀察水腫的部位、程度、范圍的變化，每日檢查雙下肢水腫情況，指導(dǎo)患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如在床上進行肢體屈伸運動，但避免劇烈活動，防止加重水腫。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患者的營養(yǎng)狀況，包括身高、體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，制定個性化的營養(yǎng)計劃。給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鉀飲食。優(yōu)質(zhì)蛋白來源包括雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg體重。指導(dǎo)患者少量多餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物，以減輕惡心、嘔吐癥狀。可根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的色香味，提高患者的食欲。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等，補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如血紅蛋白、血清白蛋白、體重等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)計劃。（三）活動無耐力的護理評估患者的活動耐力水平，制定合理的活動計劃，逐漸增加活動量。初期以臥床休息為主，可在床上進行簡單的肢體活動，如翻身、屈伸四肢等。協(xié)助患者進行生活護理，如洗漱、進食、排便等，減少患者的體力消耗。創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，每天睡眠時間不少于8小時。遵醫(yī)囑糾正貧血，如補充促紅細胞生成素、鐵劑等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。觀察患者在活動過程中的反應(yīng)，如出現(xiàn)心慌、氣短、乏力加重等情況，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，并通知醫(yī)生。（四）焦慮與恐懼的護理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，減輕其對疾病的恐懼。介紹成功治療的案例，增強患者對治療的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，幫助患者保持良好的情緒狀態(tài)。（五）預(yù)防皮膚完整性受損的護理保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭時動作輕柔，防止皮膚損傷。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿緊身衣物，減少對皮膚的摩擦。對于皮膚瘙癢的患者，遵醫(yī)囑使用止癢藥物，避免搔抓皮膚，防止皮膚破潰感染。可給予患者戴手套，避免無意識搔抓。定期檢查皮膚狀況，尤其是水腫部位、受壓部位（如骶尾部、足跟等），發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破潰等情況及時處理。協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身一次，避免長時間壓迫同一部位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理高鉀血癥的預(yù)防與護理：嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，每日復(fù)查電解質(zhì)。避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。遵醫(yī)囑使用降鉀藥物（如聚苯乙烯磺酸鈣散），必要時進行血液透析治療。觀察患者有無肌無力、心律失常等高鉀血癥的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。心力衰竭的預(yù)防與護理：嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀?？刂埔后w入量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。必要時給予吸氧，改善缺氧癥狀。尿毒癥腦病的預(yù)防與護理：觀察患者的意識狀態(tài)、精神癥狀的變化，如有無嗜睡、煩躁、意識障礙、抽搐等。遵醫(yī)囑及時進行透析治療，清除體內(nèi)代謝廢物和毒素。保證患者的安全，避免發(fā)生意外，如加床檔、約束帶約束等（需征得家屬同意）。消化道出血的預(yù)防與護理：觀察患者的嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)、量，判斷有無消化道出血。避免食用刺激性食物，遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護劑（如硫糖鋁）、抑酸藥物（如奧美拉唑）。如發(fā)生消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療。（七）知識缺乏的護理制定詳細的健康教育計劃，根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的語言進行講解。內(nèi)容包括終末期腎病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點、自我管理知識等。向患者及家屬介紹透析治療的目的、方法、注意事項、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施，讓患者及家屬對透析治療有充分的了解，減輕其恐懼心理。指導(dǎo)患者合理飲食，講解飲食控制的重要性，告知患者哪些食物可以吃，哪些食物應(yīng)避免食用，以及食物的攝入量。向患者及家屬介紹常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者進行自我監(jiān)測，如監(jiān)測血壓、血糖、尿量、體重等，觀察有無不適癥狀，如有異常及時就醫(yī)。定期組織患者及家屬參加健康教育講座、交流會等，發(fā)放健康教育資料，解答患者及家屬的疑問。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，68歲，因“終末期腎病”入院。入院時患者存在體液過多、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力、焦慮與恐懼、有皮膚完整性受損的風(fēng)險、潛在并發(fā)癥及知識缺乏等護理問題。通過實施一系列護理措施，如控制液體入量、調(diào)整飲食、心理護理、預(yù)防并發(fā)癥等，目前患者的病情相對穩(wěn)定。雙下肢水腫較入院時有所減輕，尿量略有增加；惡心癥狀緩解，進食量稍有增加；焦慮情緒有所改善，能配合治療和護理。但患者仍存在貧血、高鉀血癥等問題，需要繼續(xù)治療和護理。（二）醫(yī)囑治療方面（1）繼續(xù)規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4小時，根據(jù)患者病情調(diào)整透析方案。（2）遵醫(yī)囑使用降壓藥物（硝苯地平緩釋片20mg，每日2次），監(jiān)測血壓變化，維持血壓在130-140/80-90mmHg之間。（3）繼續(xù)胰島素皮下注射控制血糖（早16U、晚14U），監(jiān)測空腹及餐后血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。（4）補充促紅細胞生成素（每周3次，每次3000U，皮下注射）、鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2g，每日3次，口服）糾正貧血。（5）使用骨化三醇膠丸（0.25μg，每日1次，口服）調(diào)節(jié)鈣磷代謝，碳酸鈣D3片（1.5g，每日3次，口服）補鈣。（6）遵醫(yī)囑使用降鉀藥物（聚苯乙烯磺酸鈣散15g，每日3次，口服），定期復(fù)查電解質(zhì)，直至血鉀恢復(fù)正常。飲食方面（1）嚴(yán)格遵守高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鉀飲食原則。（2）每日蛋白質(zhì)攝入量約40-50g，以