腫瘤栓塞腦護理查房記錄一、疾病介紹腫瘤栓塞腦是指腫瘤細胞脫落形成栓子，隨血液循環(huán)進入腦部血管，阻塞腦血管，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而引起的一系列神經(jīng)功能障礙的疾病。腫瘤栓塞腦的發(fā)病機制主要是由于原發(fā)腫瘤（如肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等）生長過程中，腫瘤細胞脫離原發(fā)灶，進入血液系統(tǒng)，形成瘤栓。這些瘤栓可隨血流運行至腦部，當栓子的大小與腦血管管徑相當時，就會阻塞相應(yīng)的腦血管，造成腦組織缺血、缺氧，進而引發(fā)腦梗死等病理改變。常見的原發(fā)腫瘤中，肺癌是引起腫瘤栓塞腦最常見的原因之一，尤其是小細胞肺癌，因其惡性程度高、生長迅速，容易早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。乳腺癌、胃腸道腫瘤等也可通過血行轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腦栓塞。腫瘤栓塞腦的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于栓塞的腦血管部位和范圍。常見的癥狀包括頭痛、頭暈、嘔吐、肢體無力或偏癱、言語不清、視力模糊、意識障礙等。嚴重者可出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，甚至危及生命。診斷腫瘤栓塞腦需要結(jié)合患者的腫瘤病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（如頭顱CT、頭顱磁共振成像（MRI）等）以及實驗室檢查等。頭顱MRI對早期腦缺血性病變的顯示更為敏感，有助于明確診斷。治療方面，主要包括針對原發(fā)腫瘤的治療（如化療、放療、靶向治療等）和針對腦栓塞的對癥支持治療（如改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓等）。同時，護理工作在腫瘤栓塞腦患者的治療和康復(fù)過程中也起著至關(guān)重要的作用，可有效預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，因“左側(cè)肢體無力伴言語不清3天，加重1天”于2025年7月10日入院。（二）既往病史患者既往有肺癌病史2年，確診為肺腺癌，曾行4周期化療（具體方案為培美曲塞聯(lián)合順鉑），病情控制尚可。有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為左上肢抬舉困難，左下肢行走拖沓，伴言語不清，說話含糊費力，無頭痛、嘔吐，無頭暈、視物模糊，無意識障礙。當時未予重視，未及時就醫(yī)。1天前上述癥狀加重，左側(cè)肢體完全不能活動，言語不清較前明顯，只能發(fā)出單音節(jié)，遂來我院就診。（四）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語不清，只能簡單應(yīng)答。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜。左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35.0s，纖維蛋白原3.0g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）56.8ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.5ng/ml。影像學(xué)檢查：頭顱CT示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)低密度影。頭顱MRI示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性腦梗死，DWI序列呈高信號。胸部CT示右肺上葉占位性病變，大小約3.5cm×4.0cm，考慮肺癌。三、護理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：患者神志清楚，能正確回答簡單問題，但言語不清，反應(yīng)略顯遲鈍。生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓138/86mmHg，血壓控制基本平穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)功能：左側(cè)肢體肌力0級，無自主活動；右側(cè)肢體肌力5級，活動自如。左側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)腱反射減弱，右側(cè)腱反射正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)痛覺、觸覺對稱存在。呼吸功能：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。動脈血氣分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，血氧飽和度98%。循環(huán)功能：心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。消化功能：食欲欠佳，入院以來進食少量流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹。大便正常，1次/日。排泄功能：小便正常，能自主排尿，無尿潴留或尿失禁。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無破損、壓瘡，皮膚彈性可，無黃染、皮疹。（二）心理評估患者因突然出現(xiàn)肢體癱瘓和言語不清，擔心病情預(yù)后及生活自理能力，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。時常沉默不語，對治療和護理缺乏信心，依賴家屬陪伴，情緒易波動。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對其病情十分關(guān)心，能積極配合治療和護理?；颊咄诵萸叭穗H關(guān)系良好，有一定的社會支持。家庭經(jīng)濟狀況尚可，能夠承擔治療費用。（四）疼痛評估患者無明顯疼痛癥狀，疼痛評分0分。（五）營養(yǎng)評估患者身高170cm，體重65kg，體重指數(shù)22.5kg/m2，營養(yǎng)狀況中等。血清白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，提示營養(yǎng)狀況基本正常，但因食欲欠佳，需注意營養(yǎng)支持。四、護理問題（一）軀體活動障礙與腫瘤栓塞腦導(dǎo)致右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死，引起左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)?；颊咦髠?cè)肢體肌力0級，完全不能自主活動，影響其日?；顒雍蜕钭岳砟芰Α＃ǘ┱Z言溝通障礙與腦梗死累及語言中樞有關(guān)。患者言語不清，只能發(fā)出單音節(jié)，無法進行正常的語言交流，影響其表達需求和情感溝通。（三）焦慮與恐懼與疾病突發(fā)、擔心預(yù)后及生活自理能力下降有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出情緒低落、對治療缺乏信心等焦慮和恐懼癥狀。（四）潛在并發(fā)癥：壓瘡與左側(cè)肢體活動障礙，長期臥床或體位固定有關(guān)?；颊咦髠?cè)肢體無法活動，局部皮膚長期受壓，易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引發(fā)壓瘡。（五）潛在并發(fā)癥：肺部感染與長期臥床、活動減少，呼吸道分泌物不易排出有關(guān)?；颊吲P床后咳嗽反射減弱，痰液易積聚在肺部，增加肺部感染的風(fēng)險。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與左側(cè)肢體活動障礙，靜脈血流緩慢有關(guān)。肢體活動減少導(dǎo)致靜脈回流不暢，血液瘀滯，易形成深靜脈血栓。（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與食欲欠佳，進食量減少有關(guān)?；颊咭虿∏橛绊?，食欲下降，可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，影響機體恢復(fù)。五、護理措施（一）針對軀體活動障礙的護理措施體位護理：協(xié)助患者保持正確的體位，定時翻身，每2小時一次。仰臥位時，在左側(cè)肩部墊軟枕，使肩部稍外展，左上肢置于功能位，掌心向上，在左肘下方墊軟枕，防止肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮；左下肢伸直，在膝下墊軟枕，防止膝關(guān)節(jié)屈曲，足底部放置足托，防止足下垂。側(cè)臥位時，取右側(cè)臥位，在左側(cè)背部墊軟枕，左側(cè)上肢向前伸展，置于枕頭上，左下肢屈膝，放在枕頭上，避免壓迫左側(cè)肢體。肢體功能鍛煉：在病情穩(wěn)定后（入院后第2天），開始進行肢體功能鍛煉。指導(dǎo)患者進行左側(cè)肢體的被動運動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次/組，每天3-4組，動作輕柔緩慢，避免過度牽拉。同時鼓勵患者用右側(cè)肢體協(xié)助左側(cè)肢體進行主動運動，如雙手交叉握舉過頭頂?shù)?。隨著病情進展，逐漸增加鍛煉強度和時間?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：聯(lián)系康復(fù)治療師，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括肢體運動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。協(xié)助患者進行床上翻身、坐起、站立等訓(xùn)練，逐步提高患者的活動能力。在訓(xùn)練過程中，注意保護患者，防止跌倒。（二）針對語言溝通障礙的護理措施溝通方式指導(dǎo)：耐心與患者溝通，采用簡單、易懂的語言，語速緩慢，給予患者充足的時間思考和回答。鼓勵患者用手勢、表情、書寫等方式表達自己的需求和想法，為患者提供紙筆，方便其書寫。語言訓(xùn)練：從簡單的發(fā)音開始，指導(dǎo)患者進行語言訓(xùn)練，如發(fā)單音節(jié)、雙音節(jié)詞，逐漸過渡到短句、長句。每天訓(xùn)練2-3次，每次15-20分鐘。鼓勵患者多聽、多說，可播放簡單的語音、視頻資料，幫助患者恢復(fù)語言功能。心理支持：在與患者溝通時，給予患者肯定和鼓勵，避免批評和催促，增強患者的自信心，積極配合語言訓(xùn)練。（三）針對焦慮與恐懼的護理措施心理疏導(dǎo)：主動與患者交流，了解其內(nèi)心的想法和擔憂，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案和預(yù)后情況，讓患者了解病情，減輕其對疾病的恐懼。家屬配合：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，鼓勵家屬與患者進行積極的溝通，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。可適當播放一些舒緩的音樂，幫助患者放松心情。（四）針對潛在并發(fā)癥：壓瘡的護理措施皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，尤其是受壓部位。更換床單、被褥時，動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。受壓部位護理：定時檢查患者左側(cè)臀部、骶尾部、足跟等受壓部位的皮膚情況，觀察有無發(fā)紅、腫脹、破損等。對受壓部位進行按摩，用手掌大魚際或小魚際在皮膚表面做環(huán)形按摩，每次5-10分鐘，每天3-4次，促進局部血液循環(huán)。氣墊床使用：為患者使用氣墊床，通過交替充氣和放氣，減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（五）針對潛在并發(fā)癥：肺部感染的護理措施呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法，即先深呼吸3-5次，然后深吸氣后屏氣，再用力咳嗽，將痰液排出。每天協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進痰液松動和排出。環(huán)境保持：保持病室空氣流通，每天開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。室內(nèi)溫度保持在22-24℃，相對濕度保持在50%-60%?？谇蛔o理：每天為患者進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染引起的肺部感染。（六）針對潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成的護理措施肢體活動：在患者病情允許的情況下，鼓勵其進行左側(cè)肢體的被動運動和主動運動，如足踝的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每次10-15分鐘，每天3-4次，促進靜脈回流。體位護理：避免長時間屈膝、屈髖，在臥床時可將左側(cè)下肢抬高15-30°，促進血液回流。觀察監(jiān)測：密切觀察患者左側(cè)下肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動脈搏動情況，如有異常及時報告醫(yī)生。（七）針對營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險的護理措施飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和病情，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。鼓勵患者少量多餐，每天5-6次，保證營養(yǎng)攝入。食欲促進：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，避免在患者進食時進行治療和護理操作?？蛇m當調(diào)整食物的口味和外觀，增加患者的食欲。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃。如患者進食量嚴重不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因腫瘤栓塞腦入院，診斷明確為肺腺癌并發(fā)右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死。入院時存在左側(cè)肢體無力（肌力0級）、言語不清等癥狀，同時伴有焦慮、恐懼等心理問題。經(jīng)過幾天的治療和護理，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，左側(cè)肢體肌力較前略有改善（左上肢可輕微活動，肌力1級；左下肢可在床上平移，肌力1級），言語能力有所恢復(fù)，能說出簡單的詞語，焦慮和恐懼情緒有所緩解。在護理過程中，未發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況基本維持正常。目前患者仍存在軀體活動障礙和語言溝通障礙，需要繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練和護理。同時，需密切觀察患者的病情變化，尤其是原發(fā)腫瘤的進展情況和腦梗死的恢復(fù)情況。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療（如胞磷膽堿鈉注射液0.5g，靜脈滴注，每日1次；依達拉奉注射液30mg，靜脈滴注，每日2次）。針對肺癌，待患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)腫瘤科進一步制定化療或靶向治療方案。康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進行肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練，由康復(fù)治療師協(xié)助制定進一步的康復(fù)計劃，逐步提高患者的肢體活動能力和語言表達能力。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證營養(yǎng)