一、疾病介紹（一）定義消化道出血是指從食管到肛門之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見的病癥。其出血量可多可少，病情輕重不一，嚴重者可迅速出現(xiàn)失血性休克，甚至危及生命，需要及時診斷和治療。消化道出血根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血；屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。（二）常見病因上消化道出血：常見病因包括消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍）、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、上消化道腫瘤（如胃癌、食管癌等）、食管賁門黏膜撕裂綜合征等。其中，消化性潰瘍是最常見的病因之一，當潰瘍侵蝕到周圍血管時，可引起出血。下消化道出血：常見病因有腸道腫瘤（如結腸癌、直腸癌等）、息肉、炎癥性腸?。冃越Y腸炎、克羅恩?。⒀芑?、憩室炎、缺血性腸病等。隨著年齡的增長，腸道腫瘤引起下消化道出血的比例逐漸增加。（三）臨床表現(xiàn)嘔血與黑便：上消化道出血時，血液經(jīng)口腔嘔出稱為嘔血。若出血速度慢、量少，血液在胃內(nèi)停留時間較長，經(jīng)胃酸作用后，嘔出物呈咖啡渣樣；若出血速度快、量多，嘔出物可呈鮮紅色或暗紅色。上消化道出血后，血液進入腸道，血紅蛋白在腸道內(nèi)被分解，形成黑色的硫化亞鐵，使糞便變黑，呈柏油樣，稱為黑便。下消化道出血時，若出血位置較低、量多，糞便可呈鮮紅色或暗紅色；若出血位置較高、量少，血液在腸道內(nèi)停留時間較長，也可出現(xiàn)黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭：當出血量較大、速度較快時，可導致有效循環(huán)血容量減少，引起失血性周圍循環(huán)衰竭?；颊呖沙霈F(xiàn)頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、暈厥等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、尿量減少等。貧血：長期少量出血或短期內(nèi)大量出血均可導致貧血?；颊呖沙霈F(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力、活動后氣促等癥狀。實驗室檢查可見血紅蛋白、紅細胞計數(shù)降低。其他：部分患者可伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀。若出血量大，還可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。二、病史簡介患者張某，男性，55歲，因“黑便3天，嘔血1次”于2025年8月5日入院。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每天2-3次，量約100-200ml，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適?；颊呶从柚匾?，未及時就醫(yī)。1天前上述癥狀加重，出現(xiàn)嘔血1次，為暗紅色血液，混有少量食物殘渣，量約300ml，伴有頭暈、乏力、心慌、出冷汗，無暈厥。家屬遂將其送至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細胞7.5×10?/L，紅細胞2.8×1012/L，血紅蛋白80g/L，血小板150×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s。急診胃鏡檢查提示：胃竇部可見一大小約1.5cm×2.0cm的潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，可見活動性出血?；颊呒韧形笣儾∈?年，平時偶有上腹部不適，未規(guī)律服用藥物治療，也未定期復查胃鏡。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。有吸煙史20年，每天10-15支；飲酒史15年，每天飲白酒約2兩。三、護理評估（一）生命體征入院時體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)下）。（二）一般狀況患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷，彈性差。眼瞼結膜蒼白，口唇黏膜干燥。（三）癥狀與體征消化道癥狀：仍有輕微惡心感，未再出現(xiàn)嘔血，入院后解黑便1次，量約150ml。上腹部有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。其他體征：心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無水腫。（四）實驗室檢查血常規(guī)（入院時）：白細胞7.2×10?/L，紅細胞2.6×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板145×10?/L，紅細胞壓積25%。生化檢查：血清總蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐70μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間13s，活化部分凝血活酶時間36s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.0g/L。（五）影像學及其他檢查胃鏡檢查（急診）：胃竇部可見一大小約1.5cm×2.0cm的潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，可見活動性出血。腹部B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，未見明顯異常占位；膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)未見結石；胰腺、脾臟未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見明顯積液。四、護理問題（一）體液不足與消化道出血導致血容量減少有關。患者出現(xiàn)黑便、嘔血，血紅蛋白及血壓下降，皮膚濕冷、彈性差，口唇黏膜干燥等癥狀，均提示存在體液不足。（二）活動無耐力與貧血、血容量不足有關?；颊哐t蛋白水平低，機體攜氧能力下降，導致組織缺氧，出現(xiàn)頭暈、乏力、精神萎靡等癥狀，從而使活動耐力降低。（三）焦慮與疾病突發(fā)、擔心病情預后有關?；颊咭蛲蝗怀霈F(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，對自身病情不了解，擔心治療效果及恢復情況，容易產(chǎn)生焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：失血性休克患者目前已有血壓下降、脈搏增快等循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，若出血未能得到有效控制，出血量繼續(xù)增加，可能發(fā)展為失血性休克。（五）知識缺乏與對疾病的認識不足、缺乏相關護理知識有關?；颊呒韧形笣儾∈返匆?guī)律治療和復查，對消化道出血的預防、治療及護理知識了解甚少。（六）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、活動減少、皮膚受壓有關?；颊咭蚧顒訜o耐力，臥床時間增多，容易導致局部皮膚血液循環(huán)障礙，增加皮膚完整性受損的風險。五、護理措施（一）補充血容量，糾正體液不足立即建立兩條以上靜脈通路，選用粗直的血管，以保證液體和血液的順利輸入。遵醫(yī)囑快速輸入平衡液、右旋糖酐等晶體和膠體溶液，補充血容量。密切觀察輸血指征，當血紅蛋白低于70g/L時，遵醫(yī)囑輸入濃縮紅細胞或全血，輸血過程中嚴格執(zhí)行輸血查對制度，密切觀察有無輸血反應。監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量及中心靜脈壓等，根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整輸液速度和輸液量，避免輸液過多過快導致肺水腫等并發(fā)癥。記錄24小時出入量，包括嘔吐物、糞便、尿液及輸入液體的量，以便評估患者的體液平衡情況。（二）改善活動耐力指導患者絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔血時血液誤吸入呼吸道引起窒息。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動量，但應避免劇烈活動。給予氧氣吸入，流量2-3L/min，以改善組織缺氧狀況，提高活動耐力。遵醫(yī)囑給予止血、制酸等藥物治療，促進潰瘍愈合，減少出血，從根本上改善患者的貧血狀況，提高活動耐力。加強營養(yǎng)支持，待患者出血停止、胃腸功能恢復后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。避免食用辛辣、刺激性、過硬、過熱的食物，以免加重胃黏膜損傷。（三）緩解焦慮情緒主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者解釋疾病的病因、治療方法、預后及護理措施，使其對疾病有更清楚的認識，減輕焦慮感。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持和安慰。指導患者運用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解緊張焦慮情緒。及時向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者看到治療的希望，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）預防失血性休克密切監(jiān)測患者的生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、尿量等變化。若出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、脈搏細速、意識模糊、尿量減少等休克前期表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生，并配合搶救。觀察嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)、量，判斷出血是否停止或繼續(xù)出血。若出現(xiàn)嘔血次數(shù)增多、顏色鮮紅，黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、顏色暗紅，伴有腸鳴音亢進等，提示有繼續(xù)出血的可能，應及時通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑應用止血藥物，如生長抑素、奧曲肽、止血敏等，并觀察藥物的療效和不良反應。做好急救準備工作，備好搶救藥品和器械，如多巴胺、腎上腺素、氣管插管等，以便在患者出現(xiàn)休克時能及時進行搶救。（五）健康教育，提高患者知識水平向患者講解消化道出血的常見病因、誘發(fā)因素（如飲酒、吸煙、飲食不規(guī)律、精神緊張等），指導患者如何避免這些因素，預防疾病復發(fā)。告知患者常用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。尤其是胃潰瘍患者，應遵醫(yī)囑規(guī)律服用抑酸藥物和胃黏膜保護劑。指導患者合理飲食，養(yǎng)成良好的飲食習慣，定時定量進餐，避免暴飲暴食。飲食應以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，避免食用辛辣、刺激性、油膩、過硬、過冷、過熱的食物，戒煙戒酒。告知患者定期復查的重要性，指導患者出院后定期復查胃鏡、血常規(guī)等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時治療。（六）預防皮膚完整性受損協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，促進局部血液循環(huán)。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換污染的床單、被褥和衣物，避免汗液、糞便等刺激皮膚。給予患者氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚壓力，預防壓瘡的發(fā)生。觀察患者皮膚狀況，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、髖部、足跟等），若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，應及時處理。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因“黑便3天，嘔血1次”入院，結合其既往胃潰瘍病史及急診檢查結果，診斷為胃潰瘍伴出血。入院后，通過補充血容量、止血、制酸、營養(yǎng)支持等治療和一系列護理措施，患者未再出現(xiàn)嘔血，黑便次數(shù)減少，量逐漸減少，生命體征逐漸平穩(wěn)，血紅蛋白水平有所上升，病情得到有效控制。但患者仍存在一定的貧血，活動耐力有待進一步提高，且對疾病的相關知識仍需加強學習。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)遵醫(yī)囑服用奧美拉唑腸溶膠囊，每次20mg，每日2次，餐前半小時服用；硫糖鋁混懸液，每次10ml，每日3次，餐后2小時服用。出血停止后，根據(jù)病情逐漸調(diào)整藥物劑量和療程。飲食：出血停止后，先給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），再到軟食。避免食用辛辣、刺激性、過硬、過熱的食物，戒煙戒酒。規(guī)律