胃食管反流病

李永華1概念是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。2流行病學特點西方國家常見（7~15%）、我國較少見(5.77%)40~60歲為發(fā)病高峰。男女發(fā)病無差異，但反流性食管炎男性多于女性（2~3：1）。3分類反流性食管炎：占胃食管反流病的半數(shù)，內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等改變。內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病：內(nèi)鏡下可無反流性食管炎表現(xiàn)。4病因和發(fā)病機制病因：消化道動力障礙性疾病，存在胃酸或膽酸、胰液等的食管反流。發(fā)病機制：為抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。5食管抗反流防御機制抗反流屏障：指食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)。主要為食管下括約肌及其壓力。食管清除作用：容量清除為主要方式。食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移動水層、表面HCO3-、復層鱗狀上皮及黏膜下血供。6LES壓降低的因素激素:膽囊收縮素胰升糖素血管活性肽食物:巧克力咖啡高脂肪藥物:鈣通道阻滯劑地西泮腹內(nèi)壓增高:妊娠腹水嘔吐胃內(nèi)壓增高:胃擴張胃排空延遲一過性LES松弛7食管清除作用容量清除：一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過1-2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，是食管廓清的主要方式唾液中和：殘余部分由唾液中和胃食管返流病時食管清除功能減弱和或唾液分泌減少，容量清除下降，化學反沖作用降低。8食管粘膜屏障上皮前因素：包括粘液層，粘膜表面的HCO-3濃度；上皮因素：包括上皮細胞膜和細胞間的連接結(jié)構(gòu)，以及上皮運輸、細胞內(nèi)緩沖液、細胞代謝等功能；上皮后因素：系指組織的內(nèi)基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況。長期抽煙、飲酒、濃茶、及抑郁、緊張等心理障礙可導致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的損傷9反流物對食管黏膜的攻擊作用胃酸和胃蛋白酶：主要成分十二指腸液:膽汁和胰酶，稱堿性返流性食管炎10病理反流性食管炎病理組織學改變：復層鱗狀上皮增生、乳頭向上皮層生長、固有層炎性細胞浸潤、糜爛及潰瘍、Barrett食管。內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)：水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、瘢痕狹窄。11正常食道粘膜12食道炎食管炎B級食管炎D級13Barret食管指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮代替鱗狀上皮。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為粉紅略帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌行或島狀。14Barrett食管15臨床表現(xiàn)反流癥狀：反酸、反食、反胃、噯氣。反流物刺激食管癥狀：燒心、吞咽困難和吞咽痛、胸骨后痛。其他：咽部異物感、咽喉炎、肺炎、非季節(jié)性哮喘。并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barret食管。16實驗室及其他檢查內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最可靠的方法24小時食管pH監(jiān)測食管吞鋇X線檢查食管滴酸試驗食管測壓17食管以外的損害咽喉炎：返流物刺激咽喉部哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入氣道引起呼吸道痙攣18內(nèi)鏡下食管炎分級(1999年我國)0級：正常粘膜1級：食管粘膜下段呈點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，但無融合2級：食管粘膜呈條狀發(fā)紅、糜爛、并有融合，但非全周性。3級：病變廣泛，粘膜糜爛融合呈全周性，或潰瘍存在。19食道炎食管炎2級食管炎3級20膽汁反流性食管炎21食管霉菌2224小時食管pH監(jiān)測方法：

將一置于腔內(nèi)的pH電極，逐漸拉入食管內(nèi)，并置于LES之上約5cm處。此時囑患者取仰臥位并作增加腹部壓力的運動，如食管內(nèi)pH下降至4以下，說明有GER存在。指標：近年來，24小時食管pH監(jiān)測已成為測定有無酸性GER的標準。我國正常24小時食管pH監(jiān)測pH＜4的時間在6%以下，持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)≤3次，反流最長持續(xù)時間為18分鐘。

23食管吞鋇X線檢查敏感性不高，假陰性較多。主要用于排出食管癌等食管疾病。嚴重的試管炎可有陽性表現(xiàn)。陽性表現(xiàn)：早期食管下段痙攣，可見食管下端輕度狹窄;晚期纖維增生,瘢痕收縮,器質(zhì)性狹窄.潰瘍時管壁輪廓輕度不規(guī)則,呈鋸齒狀.24

食管滴酸試驗

方法：患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當管端達30～35cm時，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘。結(jié)果：在滴酸過程中，出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應(yīng)，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。如重復二次均出現(xiàn)陽性反應(yīng)，并可由滴入生理鹽水緩解者，可判斷有酸GER，試驗的敏感性和特異性約80%。

25診斷有明顯的反流癥狀加內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)：診斷成立有典型反流癥狀而內(nèi)鏡陰性者：質(zhì)子泵試驗性治療效果明顯或24小時食管pH監(jiān)測陽性：診斷可成立無典型反流癥狀者需結(jié)合內(nèi)鏡、24小時食管pH監(jiān)測、質(zhì)子泵試驗性治療等綜合分析26鑒別診斷反流者：與其他病因食管炎、消化性潰瘍、消化不良、膽道疾病以及食管動力性疾病胸痛者：應(yīng)與心源性、非心源性胸痛相鑒別吞咽困難者：與食管癌、賁門失弛緩證相鑒別吞咽疼痛者：與感染性食管炎、藥物性食管炎鑒別27治療一般治療藥物治療抗反流手術(shù)并發(fā)癥的治療28一般治療床頭端的床角抬高15~20cm睡前不宜進食，進餐后不宜立即臥床飲食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。避免肥胖、便秘、緊束腰帶避免應(yīng)用降低LES的藥物：如硝酸甘油制劑、鈣通道阻滯劑、茶堿等。29藥物治療促胃腸動力藥：西沙必利（5~15mg，日3~4次）。H2受體拮抗劑：輕、中癥患者。質(zhì)子泵抑制劑：用于嚴重食管炎患者抗酸藥：癥狀輕，間歇發(fā)作者。30維持治療本病在用藥好轉(zhuǎn)而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個月內(nèi)復發(fā)。維持用藥指征：停藥后很快復發(fā)，癥狀持續(xù)；合并食管潰瘍、食管狹窄和BARRET食管。應(yīng)用藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或多巴胺拮抗劑任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時及時用藥，則可取得較好療效。

31抗反流手術(shù)治療指征嚴格內(nèi)科治療無效。內(nèi)科治療有效但不能堅持長期服藥。經(jīng)擴張治療后仍反復發(fā)生食管狹窄者。確證由反流引起嚴重食管反流者。32并發(fā)癥的治療食管狹窄：內(nèi)鏡