中醫(yī)住院出院病歷填寫細(xì)則一、總則（一）制定依據(jù)本細(xì)則依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號）、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令第10號）、《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T____）及《中醫(yī)診斷學(xué)》（第10版，全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）等法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在規(guī)范中醫(yī)住院出院病歷書寫，強(qiáng)化中醫(yī)辨證論治特色，提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量。（二）適用范圍本細(xì)則適用于各級各類中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的住院患者出院病歷書寫，涵蓋中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸科、推拿科等各科室。（三）核心原則1.中醫(yī)特色優(yōu)先：突出四診合參、辨證論治、理法方藥一致性，體現(xiàn)中醫(yī)對疾病的認(rèn)知與治療邏輯。2.規(guī)范準(zhǔn)確：中醫(yī)術(shù)語、病名、證型需符合權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，避免口語化或自行編造。3.真實及時：病歷內(nèi)容需客觀反映患者病情與診療過程，出院記錄需在患者出院后24小時內(nèi)完成。4.中西醫(yī)結(jié)合：兼顧西醫(yī)檢查與治療記錄，但需明確中醫(yī)診療的主導(dǎo)地位。二、病歷基本結(jié)構(gòu)與組成中醫(yī)住院出院病歷需包含以下核心部分（按書寫順序排列）：1.住院病歷首頁（含中醫(yī)診斷）2.出院記錄（中醫(yī)診療總結(jié)）3.中醫(yī)辨證論治過程記錄（核心環(huán)節(jié)）4.輔助檢查結(jié)果（標(biāo)注與中醫(yī)辨證相關(guān)內(nèi)容）5.醫(yī)囑單（中醫(yī)治療部分）6.護(hù)理記錄（中醫(yī)特色護(hù)理）7.知情同意書（中醫(yī)治療風(fēng)險告知）三、各部分具體填寫要求（一）住院病歷首頁1.中醫(yī)診斷填寫規(guī)范中醫(yī)病名：需符合《中醫(yī)病證分類與代碼》（GB/T____），如“胃脘痛”“脅痛”“感冒”“中風(fēng)”等，不得用西醫(yī)病名（如“慢性胃炎”“腦梗死”）替代。中醫(yī)證型：需符合《中醫(yī)診斷學(xué)》教材或權(quán)威指南（如《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》）的規(guī)范表述，如“肝氣郁結(jié)證”“脾胃虛弱證”“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”“氣血兩虛證”等，避免“生氣導(dǎo)致的”“上火”等口語化表達(dá)。書寫格式：中醫(yī)診斷需分“病名”與“證型”，格式為“病名（證型）”，如“胃脘痛（肝氣郁結(jié)證）”“感冒（風(fēng)寒束表證）”。2.主訴與現(xiàn)病史的中醫(yī)表述主訴：需體現(xiàn)中醫(yī)核心癥狀、持續(xù)時間及伴隨癥狀，格式為“主要癥狀+持續(xù)時間+伴隨癥狀”，如“胃脘脹痛3天，伴脅肋不適、噯氣”“發(fā)熱惡寒2天，伴頭痛、鼻塞”?，F(xiàn)病史：需包括以下要素：（1）發(fā)病誘因：如“情志不舒后”“飲食生冷后”“感受風(fēng)寒后”；（2）癥狀演變：如“胃脘脹痛從陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，伴反酸、惡心”；（3）既往治療：如“曾服‘氣滯胃痛顆?！?，效果不佳”；（4）全身狀態(tài)：如“睡眠欠佳”“大便不暢”“小便正?！?。3.舌脈信息的準(zhǔn)確記錄舌象：需描述舌質(zhì)（淡紅、紅、紫暗）、舌苔（薄白、黃膩、厚膩）、舌形（胖大、瘦小、齒痕），如“舌淡紅，苔薄白”“舌紅，苔黃膩，舌體胖大”。脈象：需描述脈位（浮、沉）、脈率（數(shù)、緩）、脈形（弦、滑、細(xì)），如“脈弦”“脈滑數(shù)”“脈沉細(xì)”。（二）出院記錄出院記錄是中醫(yī)診療過程的總結(jié)，需突出中醫(yī)療效評價，格式如下：1.入院情況：以四診合參為核心，整合癥狀、舌脈及西醫(yī)檢查結(jié)果，如“患者因情志不舒后出現(xiàn)胃脘脹痛，呈陣發(fā)性，痛連脅肋，伴噯氣、反酸，進(jìn)食后加重，喜太息，睡眠欠佳，大便不暢；舌淡紅，苔薄白，脈弦；胃鏡提示慢性淺表性胃炎”。2.診療經(jīng)過：需詳細(xì)記錄中醫(yī)治療方法（中藥、針灸、推拿等）及西醫(yī)輔助治療，重點體現(xiàn)“辨證-治則-方藥”的連貫性：中醫(yī)辨證：如“診斷為胃脘痛（肝氣郁結(jié)證）”；治則治法：如“治以疏肝理氣、和胃止痛”；中藥治療：方劑名稱、組成、劑量、煎服方法，如“予柴胡疏肝散加減（柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，甘草6g），每日1劑，水煎服”；其他中醫(yī)治療：針灸、推拿等操作的具體信息，如“針灸取穴中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次”；西醫(yī)治療：如“予奧美拉唑抑酸對癥治療（必要時）”。3.出院情況：對比入院時癥狀與舌脈，評價中醫(yī)療效，如“胃脘脹痛消失，脅肋不適緩解，噯氣、反酸消失，睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢；舌淡紅，苔薄白，脈弦緩”。4.出院醫(yī)囑：需包含中醫(yī)調(diào)攝與后續(xù)治療，具體如下：中藥續(xù)服：如“繼續(xù)服用柴胡疏肝散加減7劑，每日1劑，水煎服”；生活調(diào)攝：如“避免情志刺激，保持心情舒暢；忌辛辣、油膩、生冷食物，宜清淡飲食（小米粥、蔬菜）；適當(dāng)運(yùn)動（散步、太極拳）”；復(fù)查要求：如“1周后門診復(fù)查，調(diào)整方藥”。（三）中醫(yī)辨證論治過程記錄此部分為中醫(yī)病歷的核心，需詳細(xì)記錄“四診-辨證-治則-方藥”的邏輯鏈，格式如下：1.辨證分析：整合四診信息，推導(dǎo)病機(jī)，如“患者情志不舒，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，故胃脘脹痛、痛連脅肋；肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，故噯氣、反酸；喜太息為肝氣郁結(jié)之象；睡眠欠佳、大便不暢為肝郁氣滯影響心神與腸道傳導(dǎo)；舌淡紅，苔薄白，脈弦均為肝氣郁結(jié)之證”。2.治則治法：對應(yīng)病機(jī)，明確治療原則，如“疏肝理氣，和胃止痛”。3.方藥記錄：方劑名稱：如“柴胡疏肝散加減”；藥物組成：需寫清每味藥的劑量（單位：克），如“柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，甘草6g”；配伍意義：簡要說明藥物作用，如“柴胡疏肝解郁，白芍柔肝止痛，枳殼理氣寬中，陳皮、香附理氣和胃，川芎活血行氣，甘草調(diào)和諸藥”；煎服方法：如“每日1劑，水煎2次，分早晚溫服”。4.其他中醫(yī)治療：如針灸、推拿、艾灸等，需記錄操作細(xì)節(jié)：針灸：取穴（如“中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖”）、針法（如“平補(bǔ)平瀉”）、留針時間（如“30分鐘”）、頻率（如“每日1次”）；艾灸：穴位（如“神闕、關(guān)元”）、方法（如“懸灸”）、時間（如“15分鐘”）、頻率（如“每日1次”）。（四）輔助檢查結(jié)果需列出與中醫(yī)辨證相關(guān)的西醫(yī)檢查結(jié)果，并標(biāo)注其對中醫(yī)診斷的支持作用，如：“胃鏡提示慢性淺表性胃炎（支持‘胃脘痛’的診斷）”；“肝功能、腹部B超正常（排除肝膽疾病導(dǎo)致的‘脅痛’）”；“血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)正常（排除‘外感發(fā)熱’的細(xì)菌感染因素）”。（五）醫(yī)囑單（中醫(yī)部分）中醫(yī)醫(yī)囑需具體、規(guī)范，避免模糊表述：中藥湯劑：如“柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，甘草6g，每日1劑，水煎2次，分早晚溫服”；針灸治療：如“針灸取穴中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次”；飲食宜忌：如“忌辛辣、油膩、生冷食物，宜清淡飲食”；生活調(diào)攝：如“保持心情舒暢，避免勞累，保證充足睡眠”。（六）護(hù)理記錄（中醫(yī)特色）需記錄中醫(yī)護(hù)理操作與健康指導(dǎo)，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色：中醫(yī)護(hù)理操作：如“2024年3月10日，指導(dǎo)患者艾灸中脘穴，每日1次，每次15分鐘，患者掌握操作方法，無不適”；健康指導(dǎo)：如“2024年3月12日，告知患者‘肝氣郁結(jié)’與情緒的關(guān)系，指導(dǎo)其通過聽輕音樂、散步緩解壓力，患者表示理解”。（七）知情同意書（中醫(yī)治療）需明確告知患者中醫(yī)治療的風(fēng)險，如：“針灸治療可能導(dǎo)致局部出血、感染、暈針等不良反應(yīng)”；“中藥治療可能導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉）、過敏反應(yīng)等”；“推拿治療可能導(dǎo)致局部軟組織損傷（如肌肉酸痛）”。需由患者或家屬簽字確認(rèn)，格式如“患者本人（或家屬）已知曉中醫(yī)治療的風(fēng)險，同意接受治療”。四、注意事項與常見問題規(guī)避（一）及時性要求出院記錄需在患者出院后24小時內(nèi)完成，不得拖延；中醫(yī)辨證論治過程記錄需在治療當(dāng)天完成。（二）真實性與準(zhǔn)確性病歷內(nèi)容需客觀反映患者病情與診療過程，不得偽造、篡改；如有修改，需注明修改日期、修改人及修改原因（如“2024年3月15日，修改‘脈弦’為‘脈弦緩’，因患者癥狀緩解，脈象變化”）。（三）中醫(yī)術(shù)語規(guī)范避免使用“生氣導(dǎo)致的”“上火”“胃不好”等口語化表達(dá)，需使用“肝氣郁結(jié)證”“熱毒內(nèi)盛證”“脾胃虛弱證”等規(guī)范術(shù)語。（四）理法方藥一致性辨證、治則、方藥需邏輯連貫，如：辨證為“肝氣郁結(jié)證”，治則應(yīng)為“疏肝理氣”，方藥需選用柴胡、香附、枳殼等疏肝藥物；辨證為“脾胃虛弱證”，治則應(yīng)為“健脾益氣”，方藥需選用黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)益藥物。（五）中西醫(yī)結(jié)合記錄病歷中需同時記錄西醫(yī)檢查結(jié)果（如胃鏡、血常規(guī)）與治療方法（如抑酸藥），但需明確中醫(yī)診療的主導(dǎo)地位，避免“重西醫(yī)、輕中醫(yī)”的情況。五、附則（一）解釋權(quán)歸屬