神外(慢性硬膜下血腫)第一頁，共46頁。慢性硬膜下血腫：慢性硬膜下血腫定義：多系外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。時間窗：外傷后3周以上至數(shù)月出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)患者可在傷后數(shù)年出現(xiàn)癥狀好發(fā)人群：50歲以上老年人和小兒（產(chǎn)傷）發(fā)生原因：輕微頭部外傷史（額部或枕后著力）非創(chuàng)傷性（少見，與動脈瘤、AVM等有關(guān)）

第二頁，共46頁。臨床表現(xiàn)病史：頭部輕微外傷史或外傷史不明確、老年人（額前、枕后著力）血腫發(fā)生：主要為橋靜脈撕裂，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆?；蛴材は路e液出血血腫擴大：與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高、凝血機制障礙等有關(guān)臨床癥狀：慢性顱內(nèi)壓增高癲癇神經(jīng)功能損傷（運動、語言等）第三頁，共46頁。分級：

I意識清楚，輕微頭痛

II定向力差或意識模糊，輕度神經(jīng)功能缺失

III木僵，對疼痛刺激有反應(yīng)，嚴重神經(jīng)功能缺失

IV昏迷，去大腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)第四頁，共46頁。

輔助檢查頭顱CT掃描：首選CT顯示血腫初步推斷血腫形成時間硬腦膜下血腫CT密度-時間變化時間窗CT密度表現(xiàn)1~3天高密度4天~2、3周約等密度3周以上低密度（接近CSF）可形成透鏡形（介于CSF與血液之間）第五頁，共46頁。

頭顱MRI掃描敏感性和準確性優(yōu)于CTT1、T2加權(quán)像可見高信號改變增強掃描可有包膜強化強化的血腫包膜A、CT掃描B、MRI掃描（T1像）C、MRI掃描（增強）MRI掃描（T1）MRI掃描（T2）磁共振6第六頁，共46頁。鑒別診斷1、慢性硬腦膜下積液：第七頁，共46頁。2、急性、亞急性硬膜下血腫：第八頁，共46頁。3、大腦半球占位病變：第九頁，共46頁。4、正常顱壓腦積水與腦萎縮：第十頁，共46頁。治療1.慢性硬膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀者需手術(shù)治療；2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、合并較嚴重內(nèi)科疾病、長期口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板或抗凝藥物），如病情允許可停藥1~2周以上，應(yīng)用血栓彈力圖來判斷出凝血功能在正常范圍內(nèi)再行手術(shù)，如果必須手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后可以輸血小板。3.對于嚴密觀察保守治療的患者，觀察期間可予試用阿托伐他汀治療，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重者應(yīng)考慮血腫增大可能，有手術(shù)適應(yīng)癥者需急診手術(shù)。第十一頁，共46頁。術(shù)前準備（術(shù)前評估）1.所必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功能及血小板檢查；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X光片；（6）頭顱CT掃描。2.其他根據(jù)病情需要而定（1）頭顱MRI等；（2）腹部、心臟及頸動脈彩超等；（3）血栓彈力圖；第十二頁，共46頁。閉式引流與尿激酶灌注治療慢性硬膜下血腫麻醉：局部麻醉+鎮(zhèn)痛或經(jīng)氣管插管全麻。定位：選取血腫最厚處偏厚偏下約1-2cm為穿刺點，常多位于頂結(jié)節(jié)后下方1-2cm處；第十三頁，共46頁。閉式引流與尿激酶灌注治療慢性硬膜下血腫1、體位：通常取仰臥位；頭偏向健側(cè)；肩下墊枕，盡量使鉆孔位置處于最高點，以定位點為中心作長約3-4cm弧形切口。2、鉆孔，適當(dāng)擴大骨孔；準備引流管，估計引流管置入深度，視血腫長徑，引流管置入血腫腔1/2到2/3處，在引流管需置入血腫腔部分不同方向剪孔，孔間距約1-1.5cm。3.術(shù)中適當(dāng)引流血腫（30-50ml）引流時盡量避免空氣進入顱內(nèi)、緩慢減壓，避免過快減壓導(dǎo)致顱內(nèi)其他部位出血，尤其是對側(cè)新發(fā)血腫可能，不做沖洗。對于前額部血腫估計難以引流者，我們的經(jīng)驗是根據(jù)CT或MRI視情況注入少量（5-10ml）氣體，以利額部血腫充分引流。4.引流管皮下潛行，另孔引出固定，通過三通管接引流瓶。第十四頁，共46頁。閉式引流與尿激酶灌注治療慢性硬膜下血腫5.術(shù)后當(dāng)天緩慢釋放硬膜下血腫，保持硬腦膜下持續(xù)引流。復(fù)查頭部CT。6.術(shù)后取頭低臥位，頭偏向患側(cè)，不使用脫水藥物，適當(dāng)補液，可根據(jù)病人年齡、心臟情況，液體量在3000ml左右，其中生理鹽水1500-2000ml，以利腦組織復(fù)張，硬膜下血腫充分引流。7.術(shù)后第一天，經(jīng)三通向血腫腔引流管注入生理鹽水3ml+尿激酶2萬U，生理鹽水5ml沖管，關(guān)閉引流管兩小時。十二小時一次，連續(xù)三天共六次。第十五頁，共46頁。閉式引流與尿激酶灌注治療慢性硬膜下血腫8.最后一次尿激酶灌注放開引流后6-8小時復(fù)查CT，拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長引流時間；9.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物；10.術(shù)后口服阿托伐他汀可能有利于預(yù)防術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。第十六頁，共46頁。手術(shù)方式的選擇：1、（以前、現(xiàn)在很少，甚至不用）雙孔引流+沖洗第十七頁，共46頁。2、額部鉆孔（很少使用）第十八頁，共46頁。3、（常用）單孔閉式引流+尿激酶灌注（穿刺點選擇血腫后下三分之一處為中心，直或弧形切口，朝向額顳方向穿刺，置管深度為血腫長徑的1/2到2/3處，術(shù)中注意將鉆孔位置置于最高點，避免術(shù)中引流過快，氣體進入，術(shù)中不做沖洗，術(shù)后尿激酶灌注引流）第十九頁，共46頁。根據(jù)血腫部位調(diào)整置管方向第二十頁，共46頁。術(shù)中視情況少量注入空氣（5ml左右）術(shù)中未少量注入空氣，顯示額部少量血腫引流困難。第二十一頁，共46頁。2017.06.30術(shù)后術(shù)中少量注入空氣顯示額部血腫被氣體占據(jù)，引流充分。第二十二頁，共46頁。病例分享余*勛，73歲、男性第二十三頁，共46頁。特殊病例鄧*

68歲第二十四頁，共46頁。病例梁**梁**，男，52歲因頭痛、頭暈于2013.02.01入住我院腦病科第二十五頁，共46頁。2013.02.0202.0402.07術(shù)后復(fù)查第二十六頁，共46頁。磁共振T1T2DWI第二十七頁，共46頁。

（1）繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：

繼發(fā)顱內(nèi)血腫可能是因為術(shù)中止血不徹底或血腫清除過快腦組織迅速復(fù)位造成損傷而出血，或再灌注損傷后出血等。

術(shù)后并發(fā)癥第二十八頁，共46頁。術(shù)區(qū)遲發(fā)出血第二十九頁，共46頁。第三十頁，共46頁。第三十一頁，共46頁。第三十二頁，共46頁。第三十三頁，共46頁。對側(cè)硬膜下血腫增加第三十四頁，共46頁。第三十五頁，共46頁。第三十六頁，共46頁。第三十七頁，共46頁。預(yù)防措施鉆孔部位盡量靠近血腫較厚的地方。硬膜上的出血及骨孔滲血應(yīng)妥善止血。術(shù)中應(yīng)緩慢減壓。術(shù)后及時復(fù)查頭部CT，及時采取相應(yīng)措施。第三十八頁，共46頁。（2）血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔溝通

原因是術(shù)中造成蛛網(wǎng)膜破裂以致蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔相通所致。

表現(xiàn)為術(shù)后的引流量200～400ml，且引流漸漸清亮。選取合適大小硅膠軟管、保留圓鈍頭端，術(shù)中放置引流管應(yīng)避免反復(fù)多次多方向放置，術(shù)中不做沖洗。術(shù)后如發(fā)生上述情況應(yīng)及時將引流瓶提高至高于頭部20~30cm，引流液漸漸變淡3～5天拔出引流管。第三十九頁，共46頁。

（3）血腫復(fù)發(fā):

主要原因：1、血腫包膜繼續(xù)出血；2、血腫包膜過厚，腦組織復(fù)位不良；

預(yù)防措施：

術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用脫水劑，視病人身體條件適當(dāng)加大補液量，以利腦組織復(fù)張。必要時需行開顱手術(shù)。

第四十頁，共46頁。（4）氣顱癥：

主要原因是引流管置入過程中血腫引流過快，或術(shù)中沖洗時把空氣注入血腫腔，或從硬膜切口進入空氣。預(yù)防措施：引流管置入時避免血腫過快涌出，不做沖洗，如血腫引流較多可適當(dāng)注入生理鹽水排除殘腔氣體。

第四十一頁，共46頁。（5）術(shù)后癲癇：

主要原因是引流管刺激皮層或繼發(fā)腦內(nèi)血腫所致。預(yù)防措施：引流管置入不宜過深，引流管不能過硬、過粗。如發(fā)生癲癇，可給予抗癲癇治療。第四十二頁，共46頁。小結(jié)：慢性硬膜下血腫病人診斷明確，有顱高壓癥狀及體征，患者及家屬有治療意愿，盡快安排手術(shù)。1、麻醉：局麻、靜脈麻醉、氣管插管全麻均可，視病人情況決定；2、體位：常規(guī)是仰臥位，對于肺心病、心衰患者如不能仰臥，半臥位甚至坐位均可；3、定位：選擇血腫最厚部位后下一厘米左右為鉆孔穿刺中心（多數(shù)在頂結(jié)節(jié)后下方約一厘米處），朝向額顳方向穿刺，深度為血腫長徑的1/2到2/3。4、引流管選取硅膠軟管為宜（常用14#），預(yù)計置入血腫腔部分不同方向適