主治醫(yī)師呼吸內(nèi)科診斷要點練習(xí)題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.胸部X線顯示肺紋理增粗B.動脈血氣分析提示低氧血癥C.肺功能檢查FEV?/FVC＜70%且不完全可逆D.長期吸煙史伴慢性咳嗽咳痰答案：C解析：COPD的核心特征是持續(xù)氣流受限，肺功能檢查中第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV?/FVC）＜70%是診斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)，且需排除其他可逆性因素（如哮喘）。2.肺血栓栓塞癥（PTE）患者最典型的“三聯(lián)征”是：A.胸痛、咯血、呼吸困難B.發(fā)熱、咳嗽、胸痛C.暈厥、低血壓、休克D.發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢水腫答案：A解析：PTE典型表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，但臨床中僅約20%患者同時出現(xiàn)“三聯(lián)征”，多數(shù)以單一或兩個癥狀起病。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見的病原體是：A.肺炎支原體B.流感嗜血桿菌C.肺炎鏈球菌D.金黃色葡萄球菌答案：C解析：CAP中，肺炎鏈球菌占細(xì)菌性肺炎的50%以上，是最常見病原體；非典型病原體（如支原體）多見于年輕、無基礎(chǔ)疾病患者。4.支氣管哮喘急性發(fā)作時，判斷病情嚴(yán)重程度最關(guān)鍵的指標(biāo)是：A.呼吸頻率＞30次/分B.心率＞120次/分C.動脈血氧飽和度（SpO?）＜90%D.第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計值百分比答案：D解析：FEV?占預(yù)計值百分比是評估哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)：輕度（≥80%）、中度（60%79%）、重度（30%59%）、危重度（＜30%或無法完成）。5.特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者高分辨率CT（HRCT）的典型表現(xiàn)是：A.雙肺磨玻璃影B.雙肺對稱性斑片狀實變C.雙下肺網(wǎng)格影伴蜂窩肺D.肺門淋巴結(jié)腫大伴鈣化答案：C解析：IPF的HRCT特征為雙下肺基底段、胸膜下分布的網(wǎng)格影、蜂窩肺，無磨玻璃影或僅少量，符合“普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）”模式。6.中央型肺癌最常見的早期癥狀是：A.痰中帶血B.聲音嘶啞C.胸腔積液D.霍納綜合征答案：A解析：中央型肺癌多起源于段以上支氣管，腫瘤表面血管豐富，早期易因咳嗽導(dǎo)致血管破裂，出現(xiàn)痰中帶血；聲音嘶啞（喉返神經(jīng)受壓）、胸腔積液（胸膜轉(zhuǎn)移）為中晚期表現(xiàn)。7.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液的典型性質(zhì)是：A.漏出液，比重＜1.018B.滲出液，腺苷脫氨酶（ADA）＞45U/LC.血性積液，CEA顯著升高D.乳糜樣積液，三酰甘油＞1.24mmol/L答案：B解析：結(jié)核性胸膜炎為滲出液（Light標(biāo)準(zhǔn)：蛋白＞30g/L、LDH＞200U/L、胸水/血清LDH＞0.6），且ADA＞45U/L對結(jié)核診斷有較高特異性。8.慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┌l(fā)生右心衰竭的主要機(jī)制是：A.左心室后負(fù)荷增加B.肺小動脈重構(gòu)導(dǎo)致肺動脈高壓C.血容量不足D.心肌收縮力減弱答案：B解析：肺心病的核心病理環(huán)節(jié)是長期缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致肺小動脈痙攣、重構(gòu)，最終引起肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，失代償后出現(xiàn)右心衰竭。9.診斷侵襲性肺曲霉?。↖PA）的“微生物學(xué)證據(jù)”不包括：A.支氣管肺泡灌洗液（BALF）GM試驗陽性B.經(jīng)皮肺穿刺活檢組織培養(yǎng)出曲霉菌C.痰液涂片找到菌絲D.血清半乳甘露聚糖（GM）試驗連續(xù)2次陽性答案：C解析：痰液易受口咽部定植菌污染，單純痰涂片找到菌絲不能作為IPA確診依據(jù)；需結(jié)合BALF或組織標(biāo)本的病原學(xué)證據(jù)。10.結(jié)節(jié)病患者最常累及的器官是：A.皮膚B.肝臟C.肺D.眼答案：C解析：結(jié)節(jié)病是多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，90%以上患者累及肺（肺門淋巴結(jié)腫大、肺實質(zhì)浸潤），其次為淋巴結(jié)、皮膚、眼等。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下屬于COPD急性加重期（AECOPD）常見誘因的是：A.呼吸道感染（病毒/細(xì)菌）B.空氣污染C.自行停用支氣管擴(kuò)張劑D.氣候變化答案：ABCD解析：AECOPD最常見誘因為感染（占50%70%），其次為環(huán)境因素（污染、冷空氣）、治療依從性差（如停藥）等。2.支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別要點包括：A.既往心臟病史（如高血壓、冠心?。〣.雙肺哮鳴音分布（哮喘為滿布，心源性以雙肺底為主）C.咳粉紅色泡沫痰（心源性常見）D.對β?受體激動劑的反應(yīng)（哮喘敏感，心源性無效）答案：ABCD解析：心源性哮喘多有基礎(chǔ)心臟病史，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰，雙肺底濕啰音為主，β?受體激動劑效果差，需用利尿劑、嗎啡；哮喘則以哮鳴音為主，對平喘藥敏感。3.以下符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年IDSA/ATS）的是：A.收縮壓＜90mmHg（需要血管活性藥物）B.呼吸頻率＞30次/分C.血尿素氮＞7.14mmol/LD.多肺葉浸潤答案：ABCD解析：重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣、感染性休克需血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率＞30次/分、氧合指數(shù)≤250、多肺葉浸潤、意識障礙、尿素氮＞7.14mmol/L、白細(xì)胞＜4×10?/L或血小板＜10×10?/L、體溫＜36℃、收縮壓＜90mmHg需液體復(fù)蘇。4.特發(fā)性肺纖維化（IPF）的診斷需排除以下哪些疾?。篈.結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病B.藥物性肺損傷C.結(jié)節(jié)病D.過敏性肺炎答案：ABCD解析：IPF是排除性診斷，需通過病史（用藥、職業(yè)暴露）、血清學(xué)（自身抗體）、影像學(xué)（如結(jié)節(jié)病的對稱性淋巴結(jié)腫大）等排除其他已知病因的間質(zhì)性肺病。5.肺血栓栓塞癥（PTE）的危險分層指標(biāo)包括：A.血清肌鈣蛋白升高B.右心室功能不全（超聲心動圖提示右室擴(kuò)大）C.收縮壓＜90mmHgD.D二聚體水平答案：ABC解析：PTE危險分層基于血流動力學(xué)（休克/低血壓為高危）、右心功能（超聲、BNP/NTproBNP）、心肌損傷（肌鈣蛋白）；D二聚體用于排除低?；颊撸恢苯佑糜谖ｋU分層。三、案例分析題（共65分）案例1（12分）患者男性，68歲，吸煙40年（20支/日），反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年。近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，氣促明顯，夜間不能平臥。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率105次/分，律齊，無雜音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，N85%；動脈血氣（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；肺功能（穩(wěn)定期）：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值42%。問題：1.該患者的初步診斷及分期（4分）？2.需與哪些疾病鑒別（4分）？3.急性期主要治療措施（4分）？答案：1.初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），II級（中度）→修正為IV級（極重度）（因FEV?占預(yù)計值42%屬于GOLD3級“重度”，但急性加重期需結(jié)合癥狀）；II型呼吸衰竭；肺源性心臟?。ㄓ倚乃ソ叽?，雙下肢水腫提示可能）。解析：患者有長期吸煙史、慢性咳嗽咳痰+氣促，肺功能FEV?/FVC＜70%（58%），符合COPD診斷；本次因感染出現(xiàn)癥狀加重（咳黃痰、氣促加?。?，屬急性加重期；血氣提示PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，為II型呼吸衰竭。2.鑒別診斷：①支氣管哮喘急性發(fā)作（多有過敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性強(qiáng)）；②充血性心力衰竭（端坐呼吸、咳粉紅泡沫痰，雙肺底濕啰音，BNP升高）；③支氣管擴(kuò)張（反復(fù)咳膿痰、咯血，高分辨CT見支氣管擴(kuò)張）；④肺結(jié)核（低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性）。3.急性期治療：①控制性氧療（目標(biāo)SpO?88%92%）；②抗感染（根據(jù)痰培養(yǎng)/經(jīng)驗選覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，如β內(nèi)酰胺類/喹諾酮類）；③支氣管擴(kuò)張劑（短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物霧化，如沙丁胺醇+異丙托溴銨）；④全身糖皮質(zhì)激素（潑尼松3040mg/d，療程57天）；⑤祛痰（氨溴索）；⑥必要時無創(chuàng)機(jī)械通氣（如血氣惡化、意識障礙）；⑦監(jiān)測電解質(zhì)、糾正酸堿失衡。案例2（12分）患者女性，32歲，教師，突發(fā)左側(cè)胸痛3小時，伴呼吸困難、干咳，無發(fā)熱、咯血。1周前因“腰椎骨折”行手術(shù)治療，術(shù)后臥床。查體：T36.8℃，R28次/分，BP110/70mmHg，口唇輕度發(fā)紺，左肺呼吸音稍低，未聞及啰音，心率108次/分，P?＞A?，雙下肢無明顯水腫。輔助檢查：D二聚體3.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；動脈血氣：pH7.45，PaO?72mmHg，PaCO?30mmHg；心電圖：竇性心動過速，V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。問題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)（4分）？2.需完善的關(guān)鍵檢查（4分）？3.急性期治療原則（4分）？答案：1.診斷：肺血栓栓塞癥（PTE）可能性大（中危）。診斷依據(jù)：①術(shù)后臥床史（VTE高危因素）；②突發(fā)胸痛、呼吸困難；③呼吸頻率增快（28次/分）、P?亢進(jìn)；④血氣低氧血癥、低碳酸血癥（過度通氣）；⑤D二聚體顯著升高；⑥心電圖非特異性改變（竇性心動過速、T波倒置）。2.關(guān)鍵檢查：①肺動脈CT血管造影（CTPA）：確診PTE的首選影像學(xué)檢查；②超聲心動圖：評估右心功能（是否存在右室擴(kuò)大、運動減弱）；③下肢靜脈超聲：明確是否存在深靜脈血栓（DVT）；④心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）、BNP/NTproBNP：評估危險分層。3.治療原則：①一般處理（臥床、鎮(zhèn)痛、氧療）；②抗凝治療（首選低分子肝素，序貫口服新型口服抗凝藥如利伐沙班，或華法林）；③危險分層（若為高危且無禁忌，考慮溶栓治療；中危需密切監(jiān)測右心功能及心肌損傷標(biāo)志物）；④長期管理（評估VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險，決定抗凝療程）。案例3（12分）患者男性，71歲，吸煙50年（30支/日），反復(fù)刺激性咳嗽4個月，痰中帶血1周，伴體重下降5kg。查體：T36.5℃，R20次/分，BP140/85mmHg，右鎖骨上可觸及1枚腫大淋巴結(jié)（約1.5cm×1cm），質(zhì)硬、固定，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。輔助檢查：胸部CT：右肺上葉見一3.5cm×4.0cm團(tuán)塊影，邊緣毛糙，可見分葉及短毛刺，右肺門淋巴結(jié)腫大（短徑1.8cm）；纖維支氣管鏡：右肺上葉開口可見新生物，活檢病理：非小細(xì)胞肺癌（腺癌）。問題：1.該患者的臨床分期（按AJCC第8版）需明確哪些信息（4分）？2.需與哪些肺部占位性病變鑒別（4分）？3.下一步治療方案（4分）？答案：1.分期需明確：①原發(fā)腫瘤（T）：腫瘤大小（3.5cm×4.0cm，T2a：＞3cm且≤5cm）；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）：右肺門淋巴結(jié)腫大（N1），右鎖骨上淋巴結(jié)（N3，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：需行全身PETCT或胸腹部CT、骨掃描、頭顱MRI排除腦、肝、骨等轉(zhuǎn)移。2.鑒別診斷：①肺結(jié)核球（多有結(jié)核中毒癥狀，CT可見鈣化、衛(wèi)星灶，PPD試驗陽性）；②肺良性腫瘤（如錯構(gòu)瘤，CT見爆米花樣鈣化）；③肺膿腫（高熱、咳膿臭痰，CT見空洞伴液平）；④炎性假瘤（有感染史，抗炎治療后縮?。?。3.治療方案：①完善分期檢查（明確M分期）；②若為IV期（M1a/b）：以全身治療為主（如驅(qū)動基因檢測陽性則靶向治療，陰性則免疫治療+化療）；③若為IIIA期（N2）：可考慮新輔助治療后手術(shù)；④對癥支持（止血、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持）；⑤鎖骨上淋巴結(jié)活檢（確認(rèn)是否為轉(zhuǎn)移）。案例4（12分）患者女性，45歲，反復(fù)喘息、胸悶10年，春秋季好發(fā)，曾因“哮喘急性發(fā)作”住院2次。3天前接觸花粉后喘息加重，夜間不能平臥，自服“沙丁胺醇?xì)忪F劑”效果不佳。查體：R30次/分，端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，心率125次/分，律齊，無雜音，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。輔助檢查：血氣（吸氧3L/min）：pH7.47，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg；肺功能（緩解期）：FEV?占預(yù)計值75%，支氣管激發(fā)試驗陽性。問題：1.本次急性發(fā)作的嚴(yán)重程度分級（4分）？2.需立即采取的治療措施（4分）？3.緩解期長期管理方案（4分）？答案：1.嚴(yán)重程度分級：重度急性發(fā)作。依據(jù)：呼吸頻率＞30次/分，心率＞120次/分，SpO?＜90%（吸氧后），對短效β?受體激動劑反應(yīng)差，血氣提示PaCO?正常偏低（重度發(fā)作早期代償性過度通氣，若PaCO?升高提示病情進(jìn)一步惡化）。2.急性期治療：①高流量吸氧（目標(biāo)SpO?≥93%）；②霧化吸入短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨），每20分鐘1次，連續(xù)3次；③靜脈注射糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍4080mg，每日12次）；④靜脈氨茶堿（負(fù)荷量46mg/kg，維持量0.30.9mg/kg·h）；⑤監(jiān)測血氣，若出現(xiàn)PaCO?升高、意識障礙，立即行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣；⑥排除合并感染（查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白）。3.緩解期管理：①避免接觸變應(yīng)原（如花粉、塵螨）；②吸入性糖皮質(zhì)激素+長效β?受體激動劑（如沙美特羅/氟替卡松）作為首選控制藥物；③白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）作為輔助治療；④定期評估肺功能（FEV?、PEF）；⑤患者教育（正確使用吸入裝置、自我監(jiān)測癥狀及PEF）；⑥制定急性發(fā)作應(yīng)急預(yù)案。案例5（17分）患者男性，62歲，進(jìn)行性呼吸困難3年，活動后加重，伴干咳，無發(fā)熱、咯血。查體：T36.7℃，R22次/分，BP125/75mmHg，口唇無發(fā)紺，雙下肺可聞及Velcro啰音，杵狀指（+）。輔助檢查：胸部HRCT：雙下肺胸膜下網(wǎng)格影、蜂窩肺，無磨玻璃影；肺功能：FVC占預(yù)計值65%，F(xiàn)EV?/FVC85%（限制性通氣障礙），DLCO占預(yù)計值40%（彌散功能顯著下降）；血清自身抗體（抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）均陰性。問題：