腫瘤內(nèi)科案例分析題庫及答案一、案例分析題案例1：晚期非小細(xì)胞肺癌（EGFR敏感突變）病史摘要：患者男性，62歲，因“咳嗽、痰中帶血2月，加重伴胸悶1周”就診。2月前無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有少量白痰，近1周痰中帶鮮紅色血絲，伴活動(dòng)后胸悶。既往體健，吸煙史30年（20支/日），已戒2年。無腫瘤家族史。輔助檢查：胸部增強(qiáng)CT：右肺上葉占位（5.5cm×4.8cm），縱隔（4R、7區(qū)）淋巴結(jié)腫大（最大短徑2.3cm），右側(cè)少量胸腔積液；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)（最大直徑0.8cm）。纖維支氣管鏡活檢：腺癌（HE染色+免疫組化：TTF1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20()）?；驒z測(cè)（腫瘤組織）：EGFR19外顯子缺失突變（19del），無ALK、ROS1、MET擴(kuò)增等其他驅(qū)動(dòng)基因變異；PDL1表達(dá)（TPS5%）。頭顱MRI、骨掃描未見轉(zhuǎn)移；腹部超聲及盆腔CT未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；CEA28.6ng/mL（正常＜5ng/mL）。問題：1.該患者的腫瘤分期（AJCC第8版）及依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？3.請(qǐng)制定初始治療方案（包括具體藥物、劑量及療程），并說明依據(jù)。4.若治療3個(gè)月后復(fù)查CT提示右肺原發(fā)病灶縮小至3.2cm×2.8cm，縱隔淋巴結(jié)短徑1.2cm，雙肺小結(jié)節(jié)消失，胸腔積液吸收，下一步如何調(diào)整治療？5.若治療10個(gè)月后出現(xiàn)頭痛、惡心，復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)額葉2個(gè)轉(zhuǎn)移灶（最大直徑1.5cm），胸部CT原發(fā)病灶穩(wěn)定，無新發(fā)病灶，如何處理？案例2：HER2陽性乳腺癌（新輔助治療后）病史摘要：患者女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊3月”就診。3月前自查左乳外上象限觸及約3cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，無疼痛。既往月經(jīng)規(guī)律，G2P1，未哺乳；無乳腺癌家族史。輔助檢查：乳腺超聲：左乳外上象限低回聲腫塊（3.5cm×3.0cm），BIRADS5類；左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大（2.0cm×1.5cm），皮質(zhì)增厚。乳腺M(fèi)RI：腫塊T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，符合惡性表現(xiàn)；腋窩淋巴結(jié)短徑＞1cm?？招踞樆顧z：浸潤性導(dǎo)管癌（組織學(xué)分級(jí)3級(jí)）；免疫組化：ER()、PR()、HER2(3+)（FISH確認(rèn)擴(kuò)增）、Ki67(60%)。全身評(píng)估（CT、骨掃描）：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。新輔助治療方案：多西他賽（75mg/m2d1）+卡鉑（AUC5d1）+曲妥珠單抗（首劑8mg/kg，后續(xù)6mg/kgd1）+帕妥珠單抗（首劑840mg，后續(xù)420mgd1），Q3W，共6周期。新輔助治療后評(píng)估：乳腺查體：腫塊縮小至1.2cm×1.0cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度改善；腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。乳腺超聲：腫塊1.0cm×0.8cm，邊界清晰；腋窩淋巴結(jié)短徑0.6cm，皮質(zhì)變薄。術(shù)后病理（左乳改良根治+腋窩淋巴結(jié)清掃）：乳腺原發(fā)灶見少量散在癌細(xì)胞（殘留腫瘤細(xì)胞占比＜10%），腋窩淋巴結(jié)0/18轉(zhuǎn)移（原活檢陽性淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移）。問題：1.新輔助治療前的臨床分期（AJCC第8版）是什么？2.該患者新輔助治療方案的選擇依據(jù)是什么？3.術(shù)后病理提示“非完全緩解（nonpCR）”，后續(xù)輔助治療應(yīng)如何調(diào)整？需關(guān)注哪些關(guān)鍵點(diǎn)？4.若患者新輔助治療后達(dá)到pCR（乳腺及腋窩淋巴結(jié)均無殘留癌），輔助治療方案是否需要調(diào)整？為什么？案例3：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（RAS野生型）病史摘要：患者女性，58歲，因“反復(fù)腹痛、便血1月”就診。1月前無誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，排便后緩解，大便表面帶暗紅色血，每日23次，無黏液。既往體健，無腸道疾病史；其父因“結(jié)腸癌”去世（65歲）。輔助檢查：腸鏡：距肛緣12cm處見菜花樣腫物，占據(jù)腸腔2/3周，表面潰爛；活檢病理：中分化腺癌。全腹增強(qiáng)CT：升結(jié)腸腫塊（6.0cm×5.5cm），侵犯漿膜層；肝右葉2個(gè)轉(zhuǎn)移灶（3.0cm×2.5cm、2.0cm×1.8cm），邊界清晰，無門脈癌栓。基因檢測(cè)（腫瘤組織）：KRAS/NRAS野生型（外顯子2、3、4均無突變），BRAFV600E野生型；MSIH（dMMR）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb92g/L（正常115150g/L），CEA56.2ng/mL，CA199128U/mL。問題：1.該患者的腫瘤分期（AJCC第8版）及分子分型是什么？2.初始治療應(yīng)選擇“轉(zhuǎn)化治療”還是“姑息治療”？為什么？3.請(qǐng)制定轉(zhuǎn)化治療方案（藥物、劑量、療程），并說明分子分型對(duì)方案選擇的影響。4.若轉(zhuǎn)化治療4周期后復(fù)查CT：原發(fā)病灶縮小至3.5cm×3.0cm（未侵犯漿膜），肝轉(zhuǎn)移灶縮小至1.5cm×1.2cm、1.0cm×0.8cm，CEA降至12.3ng/mL，下一步治療策略是什么？需滿足哪些條件？5.若患者拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)化治療6周期后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展（最大徑4.0cm），原發(fā)病灶穩(wěn)定，后續(xù)治療如何調(diào)整？案例4：晚期胃腺癌（PDL1陽性）病史摘要：患者男性，55歲，因“上腹脹痛、納差2月，嘔吐1周”就診。2月前無誘因出現(xiàn)餐后上腹脹痛，伴食欲減退（食量減少50%），近1周嘔吐胃內(nèi)容物（非噴射性），含宿食。既往有“胃潰瘍”病史10年，未規(guī)律治療；無腫瘤家族史。輔助檢查：胃鏡：胃竇部見潰瘍型腫物（5.0cm×4.5cm），邊緣隆起，中央壞死，累及幽門；活檢病理：低分化腺癌（Lauren分型：彌漫型）。全腹增強(qiáng)CT：胃竇部腫塊（5.5cm×5.0cm），侵犯胃壁全層，周圍脂肪間隙模糊；肝左葉轉(zhuǎn)移灶（2.0cm×1.8cm），腹膜后淋巴結(jié)腫大（短徑2.0cm）。免疫組化：PDL1（CPS15），HER2（2+）（FISH檢測(cè)無擴(kuò)增），MSIL（pMMR）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，ALB32g/L（正常3555g/L），CA72489.6U/mL。問題：1.該患者的腫瘤分期（AJCC第8版）及不可治愈因素有哪些？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷（至少3種）？3.請(qǐng)制定一線治療方案（藥物、劑量、療程），并說明PDL1表達(dá)對(duì)方案選擇的意義。4.若治療2周期后出現(xiàn)Ⅲ度中性粒細(xì)胞減少（1.0×10?/L）伴發(fā)熱（38.5℃），如何處理？5.若治療6周期后疾病穩(wěn)定（SD），后續(xù)維持治療方案是什么？需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？案例5：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）病史摘要：患者男性，40歲，因“右側(cè)頸部腫塊伴發(fā)熱1月”就診。1月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部無痛性腫塊（約2cm），漸增大至4cm，伴午后低熱（37.538.0℃），盜汗，體重下降5kg（1月內(nèi)）。既往體健，無EBV、HIV感染史。輔助檢查：頸部超聲：右側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)（最大4.5cm×3.0cm），皮質(zhì)增厚，血流豐富。淋巴結(jié)活檢：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（GCB型）；免疫組化：CD20(+)、CD3()、CD10(+)、Bcl6(+)、MUM1()、Ki67(80%)。PETCT：右側(cè)頸部、縱隔（4R區(qū)）、左側(cè)腋窩淋巴結(jié)FDG高代謝（SUVmax12.5）；肝脾未見異常。骨髓活檢：未見淋巴瘤侵犯。實(shí)驗(yàn)室檢查：LDH450U/L（正常120250U/L），β2MG3.8mg/L（正常1.02.4mg/L）。問題：1.該患者的AnnArbor分期及IPI評(píng)分是什么？2.初始治療方案（藥物、劑量、療程）及選擇依據(jù)是什么？3.若治療2周期后PETCT提示“Deauville5分”（殘留高代謝病灶），如何處理？4.治療結(jié)束后需進(jìn)行哪些隨訪？隨訪頻率如何？5.若患者治療后2年復(fù)發(fā)（右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，活檢證實(shí)為DLBCL），且一般狀況良好（ECOG0分），后續(xù)治療策略是什么？答案解析案例1答案1.分期：cT2aN2M1a（ⅣB期）。依據(jù)：原發(fā)灶最大徑5.5cm（T2a：35cm）；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）；雙肺小結(jié)節(jié)考慮肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（M1a）。2.鑒別診斷：肺結(jié)核球（結(jié)核中毒癥狀、鈣化灶）、肺良性腫瘤（生長(zhǎng)慢、邊界清）、肺轉(zhuǎn)移瘤（多有原發(fā)灶病史）、肺炎性假瘤（抗感染治療有效）。3.初始治療方案：奧希替尼（80mgqdpo）。依據(jù)：EGFR19del為敏感突變，NCCN指南推薦奧希替尼作為晚期NSCLC一線標(biāo)準(zhǔn)治療（無論是否合并腦轉(zhuǎn)移）；患者PDL1低表達(dá)（TPS5%），靶向治療優(yōu)先于免疫治療。4.調(diào)整治療：繼續(xù)奧希替尼維持治療，每68周復(fù)查胸部CT、腫瘤標(biāo)志物（CEA）；若持續(xù)緩解，直至疾病進(jìn)展或不可耐受毒性。5.處理：考慮奧希替尼耐藥（寡轉(zhuǎn)移），建議：①頭顱轉(zhuǎn)移灶立體定向放療（SRS）；②繼續(xù)奧希替尼治療（原發(fā)病灶穩(wěn)定）；③檢測(cè)血漿ctDNA是否存在EGFRT790M突變（若陽性，可換用三代TKI；若陰性，考慮聯(lián)合局部治療+化療/抗血管生成藥物）。案例2答案1.臨床分期：cT2N1M0（ⅡB期）。依據(jù)：原發(fā)灶最大徑3.5cm（T2：25cm）；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1：13枚）；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。2.方案依據(jù)：HER2陽性乳腺癌新輔助治療推薦雙靶（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）聯(lián)合化療（多西他賽+卡鉑），可提高pCR率（KEYNOTE522研究證實(shí)）；患者ER/PR陰性、Ki67高表達(dá)（60%），需強(qiáng)化治療。3.輔助治療調(diào)整：①繼續(xù)雙靶治療至1年（已用6周期新輔助，剩余需完成總療程1年）；②因未達(dá)到pCR（殘留腫瘤細(xì)胞＜10%），推薦TDM1（恩美曲妥珠單抗）輔助治療（KATHERINE研究證據(jù)）；③放療（胸壁+腋窩）；④定期監(jiān)測(cè)心臟功能（雙靶治療需關(guān)注LVEF）。4.pCR后的調(diào)整：無需強(qiáng)化輔助治療（如TDM1），但仍需完成雙靶治療至1年；放療（若保乳）或胸壁放療（改良根治術(shù)后）；無需內(nèi)分泌治療（ER/PR陰性）。案例3答案1.分期：cT4aNxM1a（ⅣA期）。依據(jù)：腫瘤侵犯漿膜層（T4a）；肝轉(zhuǎn)移（M1a）；未明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Nx）。分子分型：RAS野生型、BRAF野生型、MSIH（dMMR）。2.初始治療：轉(zhuǎn)化治療。因肝轉(zhuǎn)移灶可潛在切除（數(shù)目≤5個(gè)，邊界清晰），通過化療縮小腫瘤后可能達(dá)到R0切除，延長(zhǎng)生存。3.轉(zhuǎn)化治療方案：FOLFOX（奧沙利鉑85mg/m2d1+亞葉酸鈣400mg/m2d1+5FU400mg/m2ivbolusd1+5FU2400mg/m2civ46h）Q2W+西妥昔單抗（首劑400mg/m2，后續(xù)250mg/m2d1）。依據(jù)：RAS野生型推薦抗EGFR治療（西妥昔單抗）聯(lián)合化療（FOLFOX/CAPEOX）；MSIH型對(duì)PD1抑制劑敏感，但轉(zhuǎn)化治療優(yōu)先選擇起效快的化療+靶向（避免免疫治療延遲手術(shù)）。4.下一步策略：評(píng)估手術(shù)可行性（原發(fā)病灶可切除，肝轉(zhuǎn)移灶可R0切除），行同期或分期手術(shù)（結(jié)腸原發(fā)灶+肝轉(zhuǎn)移灶切除）；術(shù)后繼續(xù)原方案化療至總療程12周期（轉(zhuǎn)化+輔助）。5.調(diào)整治療：換用伊立替康為基礎(chǔ)方案（如FOLFIRI）+西妥昔單抗；或聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）；若MSIH，可考慮帕博利珠單抗單藥（KEYNOTE177研究）。案例4答案1.分期：cT4aN+M1（Ⅳ期）。不可治愈因素：肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯胃壁全層（潛在無法R0切除）。2.鑒別診斷：胃潰瘍（內(nèi)鏡下規(guī)則潰瘍，病理無癌細(xì)胞）、胃間質(zhì)瘤（超聲內(nèi)鏡示來源于固有肌層，CD117(+)）、胃淋巴瘤（病理可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，CD20(+)）。3.一線方案：帕博利珠單抗（200mgd1）+奧沙利鉑（130mg/m2d1）+卡培他濱（1000mg/m2bidd114）Q3W。依據(jù)：PDL1CPS≥10（本例CPS15），KEYNOTE062/811研究支持PD1抑制劑聯(lián)合化療作為一線標(biāo)準(zhǔn)治療；HER2陰性（FISH無擴(kuò)增），不選曲妥珠單抗；患者ALB32g/L（輕度營養(yǎng)不良），選擇口服卡培他濱（減少靜脈化療毒性）。4.處理：①立即停用化療；②升白治療（GCSF300μgqd）；③血培養(yǎng)+廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；④監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)（q12h）；⑤恢復(fù)后調(diào)整化療劑量（奧沙利鉑減至100mg/m2，卡培他濱減至850mg/m2bid）。5.維持治療：帕博利珠單抗（200mgQ3W）+卡培他濱（1000mg/m2bidd114Q3W）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能、CA724、腹部CT（每68周）、癥狀評(píng)估（腹脹、嘔吐）。案例5答案1.AnnArbor分期：ⅡB期（頸部+縱隔淋巴結(jié)受累，橫膈同側(cè)；B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重下降＞10%）。IPI評(píng)分：2分（年齡＞60歲？否；LDH升高；ECOG0分；臨床分期Ⅱ期；結(jié)外受累？否）→低中危。2.初始方案：RCHOP（利妥昔單抗375mg/m2d1+環(huán)磷酰胺750mg/m2d1+多柔比星50mg/m2d1+長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1+潑尼松100mgqdd15）Q3W×6周期。依據(jù)：GCB型DLBCL標(biāo)準(zhǔn)一線方案（NCCN指南）；IPI2分需足療程化療；利妥昔單抗聯(lián)合CHOP可提高無進(jìn)展生存（PRIMA研究）。3.處理：考慮治療抵抗，需行二次活檢（排除轉(zhuǎn)化/病理