甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

二零二五年度醫(yī)療代簽合同委托書范本甲方（委托方）：全稱：________________________地址：________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（代簽方）：全稱：________________________地址：________________________法定代表人：____________________聯(lián)系電話：____________________一、委托事項（1）代為預(yù)約掛號、就診、檢查、取藥等醫(yī)療手續(xù)；（2）代為與醫(yī)療機構(gòu)溝通，了解病情、治療方案及費用等事宜；（3）代為辦理醫(yī)療報銷手續(xù)；（4）代為處理其他與醫(yī)療相關(guān)的事宜。二、委托期限1.本委托書自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。2.如需延長委托期限，甲方應(yīng)提前一個月書面通知乙方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可續(xù)簽本委托書。三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利：（1）有權(quán)要求乙方按照本委托書約定的事項，認真、負責(zé)地辦理醫(yī)療相關(guān)事宜；（2）有權(quán)對乙方的工作進行監(jiān)督，并提出合理要求；（3）有權(quán)要求乙方提供相關(guān)醫(yī)療資料和證明。2.甲方義務(wù)：（1）向乙方提供真實、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息；（2）按照約定支付乙方代簽費用；（3）對乙方在工作中因不可抗力等原因造成的損失，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.乙方權(quán)利：（1）有權(quán)要求甲方提供真實、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息；（2）有權(quán)要求甲方按照約定支付代簽費用；（3）有權(quán)拒絕辦理違反法律法規(guī)、公序良俗的醫(yī)療相關(guān)事宜。4.乙方義務(wù)：（1）按照甲方委托的事項，認真、負責(zé)地辦理醫(yī)療相關(guān)事宜；（2）保守甲方醫(yī)療信息秘密，不得泄露給他人；（3）在辦理醫(yī)療相關(guān)事宜過程中，如因自身原因造成甲方損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、代簽費用1.乙方代簽費用為人民幣____元/年。2.甲方應(yīng)在委托書生效之日起____個工作日內(nèi)，將代簽費用支付至乙方指定賬戶。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.甲方未按時支付代簽費用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止代簽服務(wù)。3.乙方未按約定辦理醫(yī)療相關(guān)事宜，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（委托方）簽字：____________________日期：___________________