醫(yī)院疾病救助協(xié)議書本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂：甲方：[醫(yī)院名稱]，地址：[醫(yī)院地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]，住址：[患者住址]，聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方患有[疾病名稱]，需要接受甲方的醫(yī)療服務(wù)，甲方愿意根據(jù)國家相關(guān)政策及本協(xié)議條款，為乙方提供疾病救助醫(yī)療服務(wù)，乙方同意接受甲方的救助醫(yī)療服務(wù)。雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[具體期限]，自[起始日期]至[終止日期]。二、救助醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：(1)門診服務(wù)：包括但不限于[具體門診服務(wù)項(xiàng)目]。(2)住院服務(wù)：包括但不限于[具體住院服務(wù)項(xiàng)目]。(3)醫(yī)療設(shè)備使用：包括但不限于[具體醫(yī)療設(shè)備使用項(xiàng)目]。(4)其他醫(yī)療服務(wù)：根據(jù)乙方病情需要，甲方提供其他必要的醫(yī)療服務(wù)。2.甲方將按照國家相關(guān)醫(yī)療政策，為乙方提供醫(yī)療費(fèi)用減免或優(yōu)惠，具體減免或優(yōu)惠方式及比例由雙方另行協(xié)商確定。三、醫(yī)療費(fèi)用支付1.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，支付部分或全部醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方首次就診時(shí)，應(yīng)向甲方支付[具體金額]作為預(yù)付款，用于支付乙方首次就診的部分醫(yī)療費(fèi)用。3.乙方后續(xù)就診及住院期間，甲方將根據(jù)乙方病情及治療需要，定期與乙方結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。4.乙方應(yīng)按照甲方通知的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，逾期支付的，乙方應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金比例為[具體比例]。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)：(1)甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。(2)甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的醫(yī)療信息。(3)甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情變化，調(diào)整治療方案。2.乙方權(quán)利與義務(wù)：(1)乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定，享受甲方的醫(yī)療服務(wù)。(2)乙方應(yīng)積極配合甲方的治療，提供真實(shí)、完整的醫(yī)療信息。(3)乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，支付醫(yī)療費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.若甲方未能按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為[具體金額]。2.若乙方未能按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金比例為[具體比例]。六、爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[法院名稱]提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商確定。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：[醫(yī)院名稱]乙方（簽字）：[