血液管理標(biāo)準(zhǔn)操作程序手冊1前言本手冊依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《輸血技術(shù)操作規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液管理全流程（包括申請、接收、貯存、發(fā)放、輸注及反應(yīng)處理），保障輸血安全，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，確保臨床用血的合理性、有效性和可追溯性。本手冊適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）、臨床科室、檢驗(yàn)科及相關(guān)職能部門，是血液管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化操作依據(jù)。2適用范圍本手冊適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有與血液管理相關(guān)的活動(dòng)，包括：臨床輸血申請與審核；血液（全血、成分血）的接收、貯存與發(fā)放；血液的臨床輸注操作；輸血反應(yīng)的識(shí)別、處理與上報(bào)；血液管理相關(guān)記錄的填寫與保存；血液管理質(zhì)量控制與改進(jìn)。3術(shù)語與定義3.1血液指全血、成分血（紅細(xì)胞懸液、血小板、血漿、冷沉淀等）及其他用于輸血的血液制品。3.2輸血指征指根據(jù)患者病情需要，符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的輸血適應(yīng)證（如嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙、大量失血等）。3.3交叉配血試驗(yàn)指將受血者血清與供血者紅細(xì)胞、受血者紅細(xì)胞與供血者血清進(jìn)行配合試驗(yàn)，以驗(yàn)證血型相容性，避免溶血反應(yīng)。3.4輸血反應(yīng)指輸血過程中或輸血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，包括發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)等。3.5冷鏈管理指血液從采集、運(yùn)輸、貯存到輸注全過程中，保持規(guī)定溫度（如紅細(xì)胞4℃±2℃、血小板22℃±2℃振蕩、血漿-20℃以下）的管理措施。4職責(zé)分工4.1臨床科室負(fù)責(zé)評估患者輸血指征，填寫《輸血申請單》；負(fù)責(zé)采集患者血標(biāo)本（交叉配血用），確保標(biāo)本信息準(zhǔn)確；負(fù)責(zé)輸血前患者身份核對、血液輸注操作及輸注過程中的病情觀察；負(fù)責(zé)輸血反應(yīng)的初步處理與上報(bào)。4.2輸血科（血庫）負(fù)責(zé)審核臨床輸血申請，確認(rèn)輸血指征符合規(guī)范；負(fù)責(zé)血液的接收、貯存、發(fā)放及冷鏈管理；負(fù)責(zé)交叉配血試驗(yàn)、血型鑒定及血液質(zhì)量檢查；負(fù)責(zé)輸血反應(yīng)的調(diào)查、分析與反饋；負(fù)責(zé)血液管理相關(guān)記錄的整理與保存。4.3檢驗(yàn)科協(xié)助輸血科完成血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)及輸血反應(yīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、凝血功能、溶血指標(biāo)）。4.4護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士輸血操作技能培訓(xùn)與考核；監(jiān)督臨床科室輸血流程執(zhí)行情況。4.5醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)輸血管理工作的監(jiān)督與協(xié)調(diào)；處理輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛與投訴。5核心流程與操作細(xì)則5.1血液申請與審核5.1.1申請流程1.臨床醫(yī)生評估：根據(jù)患者病情（如Hb＜70g/L、失血量＞20%血容量等），判斷是否符合輸血指征。2.填寫申請單：使用醫(yī)院統(tǒng)一格式的《輸血申請單》，填寫患者信息（姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷）、輸血指征、申請血液成分（如紅細(xì)胞懸液、血小板）、劑量及輸注時(shí)間。3.標(biāo)本采集：護(hù)士采集患者靜脈血標(biāo)本（交叉配血用），標(biāo)本量不少于3ml，試管貼標(biāo)簽（注明患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本類型、采集日期），與申請單一起送輸血科。5.1.2審核要求1.輸血科醫(yī)生收到申請單后，核對患者信息與標(biāo)本標(biāo)簽的一致性。2.審核輸血指征：如申請紅細(xì)胞懸液，需確認(rèn)患者Hb＜70g/L或Hct＜25%（特殊情況如心肌梗死、慢性貧血可適當(dāng)調(diào)整）；申請血小板，需確認(rèn)患者PLT＜20×10?/L或有活動(dòng)性出血且PLT＜50×10?/L。3.審核通過后，輸血科在申請單上簽字確認(rèn)；審核不通過的，退回申請并注明原因（如輸血指征不明確），要求臨床科室修改后重新申請。5.2血液接收與貯存5.2.1接收流程1.核對信息：輸血科接收血液時(shí)，核對供血機(jī)構(gòu)提供的《血液出庫單》與血袋標(biāo)簽信息（血液編號(hào)、成分、血型、有效期、貯存條件、供血者編號(hào)）的一致性。2.外觀檢查：檢查血袋是否破損、滲漏，血液顏色是否正常（紅細(xì)胞呈暗紅色、血漿呈淡黃色），有無凝塊、溶血、絮狀物或其他異常（如血袋膨脹）。3.登記記錄：填寫《血液接收記錄單》，記錄血液編號(hào)、成分、血型、有效期、接收時(shí)間、供血機(jī)構(gòu)、外觀檢查結(jié)果及接收人簽字。4.冷鏈交接：確認(rèn)血液運(yùn)輸過程溫度符合要求（如紅細(xì)胞運(yùn)輸溫度4℃±2℃），運(yùn)輸人員簽字確認(rèn)。5.2.2貯存要求1.分類存放：不同成分血分開貯存（如紅細(xì)胞存4℃冰箱、血小板存22℃振蕩箱、血漿存-20℃冷庫）；同一成分血按血型（A、B、O、AB）分開存放；待發(fā)血液與庫存血液分開存放。2.溫度控制：紅細(xì)胞懸液、全血：4℃±2℃冰箱，每天至少2次監(jiān)測溫度（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），記錄《冷鏈溫度記錄表》；血小板：22℃±2℃振蕩箱，持續(xù)振蕩（頻率60次/分鐘±10次/分鐘），每4小時(shí)監(jiān)測溫度；新鮮冰凍血漿、冷沉淀：-20℃以下冷庫，每周監(jiān)測溫度1次；所有貯存設(shè)備需配備溫度報(bào)警裝置（如超溫短信提醒）。3.標(biāo)識(shí)管理：血袋外貼明顯標(biāo)識(shí)，注明血液編號(hào)、成分、血型、有效期、貯存條件；庫存血液按“先進(jìn)先出”原則發(fā)放（即有效期早的血液優(yōu)先發(fā)放）。4.禁止事項(xiàng)：血液不得與其他物品混放（如藥品、試劑）；不得自行貯存未經(jīng)輸血科審核的血液；不得貯存過期或外觀異常的血液。5.3血液發(fā)放與運(yùn)輸5.3.1發(fā)放流程1.申請核對：輸血科收到臨床科室《血液發(fā)放申請單》（注明患者姓名、住院號(hào)、申請血液成分及劑量），核對與之前的《輸血申請單》一致性。2.血液挑選：根據(jù)申請單要求，挑選符合“先進(jìn)先出”原則、外觀正常、有效期內(nèi)的血液。3.雙人核對：輸血科工作人員與臨床科室領(lǐng)取人員共同核對以下信息：患者信息：姓名、住院號(hào)、性別、年齡、診斷；血液信息：血液編號(hào)、成分、血型、有效期、交叉配血結(jié)果（如“相合”）；外觀檢查：血袋無破損、滲漏，血液顏色正常，無凝塊或溶血。4.簽字確認(rèn)：雙方在《血液發(fā)放記錄單》上簽字，記錄發(fā)放時(shí)間、領(lǐng)取人員姓名、血液信息。5.血液退回：血液發(fā)出后，除以下情況外不得退回：血液未離開輸血科；血袋未破損、未被污染；外觀無異常且在有效期內(nèi)；退回時(shí)間不超過30分鐘。5.3.2運(yùn)輸要求1.運(yùn)輸設(shè)備：使用專用血液運(yùn)輸箱（配備冰袋或溫控裝置），運(yùn)輸紅細(xì)胞時(shí)箱內(nèi)溫度保持4℃±2℃，運(yùn)輸血小板時(shí)保持22℃±2℃（可使用保溫袋加冰袋調(diào)節(jié)溫度）。2.運(yùn)輸時(shí)間：紅細(xì)胞運(yùn)輸時(shí)間不超過30分鐘（從輸血科到臨床科室）；血小板運(yùn)輸時(shí)間不超過15分鐘（需保持振蕩）。3.交接確認(rèn)：臨床科室接收血液時(shí)，核對運(yùn)輸箱溫度（如用溫度計(jì)測量），確認(rèn)無超溫后簽字接收。5.4臨床輸注管理5.4.1輸注前準(zhǔn)備1.患者告知：護(hù)士向患者或家屬說明輸血目的、可能的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，簽署《輸血知情同意書》（緊急輸血時(shí)可事后補(bǔ)簽）。2.身份核對：輸注前，兩名護(hù)士（或護(hù)士與醫(yī)生）共同核對患者信息：患者身份：姓名、住院號(hào)、床號(hào)、腕帶信息（必須核對腕帶，不得僅靠床頭卡）；血液信息：血袋標(biāo)簽上的血液編號(hào)、成分、血型、有效期、交叉配血結(jié)果；申請單信息：《輸血申請單》《血液發(fā)放記錄單》與患者及血液信息一致性。3.血液檢查：再次檢查血袋外觀（如有無破損、溶血），確認(rèn)血液未過期。4.輸注設(shè)備準(zhǔn)備：使用一次性輸血器（帶濾器，孔徑170μm），不得使用輸液器代替；輸血前用生理鹽水沖洗輸液管（避免血液與其他藥物混合）。5.4.2輸注操作1.輸注速度：開始輸注時(shí)速度宜慢（1-2ml/min），觀察15分鐘無反應(yīng)后，調(diào)整為正常速度（成人40-60滴/分鐘，兒童10-20滴/分鐘）；血小板、冷沉淀需快速輸注（血小板30分鐘內(nèi)輸完，冷沉淀10分鐘內(nèi)輸完）；紅細(xì)胞懸液輸注時(shí)間不超過4小時(shí)（避免血液變質(zhì)）；新鮮冰凍血漿輸注時(shí)間不超過30分鐘（融化后）。2.輸注觀察：輸注前15分鐘：每5分鐘巡視1次，觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等反應(yīng)；15分鐘后：每30分鐘巡視1次，觀察患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及有無輸血反應(yīng)（如發(fā)熱、過敏、呼吸困難）；記錄《輸血過程記錄單》，包括輸注開始時(shí)間、速度、患者反應(yīng)、生命體征。3.禁止事項(xiàng)：不得同時(shí)輸注兩種不同成分的血液（如紅細(xì)胞與血小板需分開輸注，中間用生理鹽水沖管）；不得向血液中添加任何藥物（如生理鹽水除外）；不得輸注過期或外觀異常的血液；不得讓患者或家屬自行調(diào)節(jié)輸注速度。5.4.3輸注后處理1.結(jié)束確認(rèn)：輸注完畢后，護(hù)士記錄輸注結(jié)束時(shí)間，觀察患者30分鐘（無反應(yīng)后拔針）。2.血袋處理：將空血袋保留24小時(shí)（置于冰箱4℃保存），以便發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)復(fù)查；24小時(shí)后無反應(yīng)，按醫(yī)療廢物處理（用黃色垃圾袋封裝，注明“輸血廢物”）。3.記錄填寫：填寫《輸血護(hù)理記錄單》，記錄輸注總量、結(jié)束時(shí)間、患者反應(yīng)、血袋處理情況。4.效果評價(jià)：臨床醫(yī)生在輸注后24小時(shí)內(nèi)評估輸血效果（如復(fù)查Hb、PLT），記錄《輸血療效評價(jià)表》。5.5輸血反應(yīng)處理5.5.1反應(yīng)識(shí)別護(hù)士在輸注過程中及輸注后24小時(shí)內(nèi)，密切觀察患者有無以下癥狀：發(fā)熱反應(yīng)：體溫升高（≥38℃）、寒戰(zhàn)、頭痛；過敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克；溶血反應(yīng)：腰痛、血紅蛋白尿（尿色呈醬油色）、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降；細(xì)菌污染反應(yīng)：高熱、寒戰(zhàn)、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；其他：如循環(huán)超負(fù)荷（咳嗽、呼吸困難、肺水腫）、枸櫞酸鹽中毒（手足抽搐、心律失常）。5.5.2處理流程1.立即停止輸血：更換輸液管，輸注生理鹽水（保持靜脈通路），避免血液繼續(xù)輸入。2.通知醫(yī)生：立即報(bào)告主管醫(yī)生，進(jìn)行搶救（如過敏反應(yīng)給予腎上腺素、溶血反應(yīng)給予利尿劑）。3.保留標(biāo)本：保留未輸完的血袋及輸血器（密封，送輸血科）；采集患者血標(biāo)本（2管，1管抗凝用于血常規(guī)、凝血功能，1管不抗凝用于溶血檢查）；留取患者尿液標(biāo)本（用于檢測血紅蛋白尿）。4.上報(bào)與記錄：填寫《輸血反應(yīng)報(bào)告單》，記錄患者信息、輸血反應(yīng)類型、發(fā)生時(shí)間、處理措施及結(jié)果；24小時(shí)內(nèi)上報(bào)輸血科（血庫）及醫(yī)務(wù)部；輸血科收到報(bào)告單后，3日內(nèi)完成調(diào)查（如復(fù)查交叉配血、檢查血袋外觀、聯(lián)系供血機(jī)構(gòu)），出具《輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)論》，反饋給臨床科室。5.后續(xù)處理：對發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)（如溶血反應(yīng)、過敏性休克）的患者，需密切觀察病情變化（如腎功能、凝血功能）；分析反應(yīng)原因，提出改進(jìn)措施（如加強(qiáng)血液外觀檢查、優(yōu)化交叉配血流程）；對供血機(jī)構(gòu)提供的血液存在質(zhì)量問題的，需向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。6質(zhì)量控制6.1人員資質(zhì)與培訓(xùn)輸血科工作人員需持有《輸血技術(shù)人員資格證》，每年參加至少1次輸血相關(guān)培訓(xùn)（如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》更新、輸血反應(yīng)處理）；臨床護(hù)士需參加輸血操作技能培訓(xùn)（如身份核對、輸注速度控制），考核合格后方可獨(dú)立執(zhí)行輸血操作；培訓(xùn)記錄需歸檔保存（包括培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、參加人員、考核結(jié)果）。6.2設(shè)備管理所有血液貯存設(shè)備（冰箱、振蕩箱、冷庫）需定期維護(hù)與校準(zhǔn)：冰箱：每月校準(zhǔn)1次溫度（用標(biāo)準(zhǔn)溫度計(jì)測量），每半年清潔1次冷凝器；血小板振蕩箱：每周檢查1次振蕩頻率，每季度校準(zhǔn)1次溫度；冷庫：每季度檢查1次門封條密封性，每年校準(zhǔn)1次溫度；設(shè)備維護(hù)記錄需歸檔保存（包括維護(hù)日期、維護(hù)內(nèi)容、維護(hù)人員）。6.3血液質(zhì)量檢查接收血液時(shí)，必須進(jìn)行外觀檢查（如血袋破損、溶血），不符合要求的血液拒絕接收；每月隨機(jī)抽取10袋庫存血液，進(jìn)行血常規(guī)檢測（如紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量），確保血液質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)；對發(fā)生輸血反應(yīng)的血液，需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（如懷疑細(xì)菌污染）、血型復(fù)查（如懷疑溶血反應(yīng)）。6.4流程驗(yàn)證與改進(jìn)每季度進(jìn)行1次輸血流程內(nèi)部審核（由醫(yī)務(wù)部組織），檢查流程執(zhí)行情況（如申請審核率、身份核對率、輸血反應(yīng)上報(bào)率）；每年進(jìn)行1次患者滿意度調(diào)查（如臨床科室對輸血科服務(wù)的滿意度），收集改進(jìn)意見；對審核中發(fā)現(xiàn)的問題（如輸血指征不明確、身份核對遺漏），制定整改措施（如加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、增加核對環(huán)節(jié)），并跟蹤整改效果。7應(yīng)急處理7.1貯存設(shè)備故障應(yīng)急處理1.冰箱斷電：立即啟動(dòng)備用電源（如發(fā)電機(jī)）；若備用電源無法使用，將紅細(xì)胞轉(zhuǎn)移至其他正常冰箱（4℃±2℃），記錄轉(zhuǎn)移時(shí)間及溫度變化；若無法轉(zhuǎn)移，聯(lián)系供血機(jī)構(gòu)退換血液。2.血小板振蕩箱故障：將血小板轉(zhuǎn)移至其他正常振蕩箱；若無法轉(zhuǎn)移，在22℃環(huán)境下手動(dòng)輕輕搖勻（每15分鐘1次），并盡快發(fā)放給臨床科室（1小時(shí)內(nèi)輸注完畢）。3.冷庫溫度超標(biāo)：檢查冷庫門是否關(guān)閉嚴(yán)密，若溫度持續(xù)超過-20℃，將血漿、冷沉淀轉(zhuǎn)移至其他冷庫；若無法轉(zhuǎn)移，聯(lián)系供血機(jī)構(gòu)退換血液。7.2血液污染事件應(yīng)急處理1.立即封存：發(fā)現(xiàn)血液污染（如血袋有絮狀物、異味），立即封存該批血液（包括同批次未發(fā)放的血液），不得發(fā)放。2.報(bào)告與調(diào)查：立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部、供血機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；配合供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查（如追溯血液采集、運(yùn)輸過程）。3.召回血液：若污染血液已發(fā)放，立即通知臨床科室停止輸注，召回未輸完的血液；對已輸注的患者，密切觀察病情變化（如發(fā)熱、休克）。4.消毒處理：對接觸污染血液的設(shè)備（如冰箱、振蕩箱）進(jìn)行消毒（用含氯消毒液擦拭），避免交叉污染。8記錄管理8.1記錄內(nèi)容輸血申請類：《輸血申請單》《輸血知情同意書》；血液管理類：《血液接收記錄單》《冷鏈溫度記錄表》《血液發(fā)放記錄單》；輸注操作類：《輸血過程記錄單》《輸血護(hù)理記錄單》《輸血療效評價(jià)表》；反應(yīng)處理類：《輸血反應(yīng)報(bào)告單》《輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)論》；質(zhì)量控制類：《培訓(xùn)記錄》《設(shè)備維護(hù)記錄》《內(nèi)部審核報(bào)告》。8.2記錄要求真實(shí)準(zhǔn)確：記錄內(nèi)容需反映實(shí)際情況，不得虛構(gòu)