皮膚科住院病歷范文一、一般資料患者姓名：張三性別：男年齡：28歲民族：漢族職業(yè)：教師籍貫：山東省濟南市婚姻狀況：已婚文化程度：本科醫(yī)療費用支付方式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險家庭住址：山東省濟南市歷下區(qū)入院時間：2023年2月18日入院方式：自行步行入院診斷：急性蕁麻疹最后診斷：急性蕁麻疹二、既往病史患者既往無特殊病史，無藥物、食物過敏史，無家族遺傳病史。三、主訴患者自訴：全身皮膚瘙癢，出現(xiàn)紅色風團，伴有反復發(fā)作，持續(xù)時間較長，嚴重影響日常生活及工作。四、現(xiàn)病史患者于2023年2月10日開始出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，伴有紅色風團，主要分布在四肢、軀干和面部。風團大小不等，形態(tài)不規(guī)則，伴有明顯瘙癢感，夜間加重?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗過敏藥物治療（具體藥物不詳），癥狀略有緩解，但未完全治愈?；颊邽榍筮M一步治療，遂來我院就診。五、體格檢查1.一般情況：神志清楚，精神可，查體合作。2.皮膚：全身皮膚瘙癢，可見紅色風團，形態(tài)不規(guī)則，大小不等，邊緣清楚，部分風團中央可見水皰，壓之不褪色，部分風團融合成片，伴有明顯瘙癢感。3.神經(jīng)系統(tǒng)：無異常發(fā)現(xiàn)。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率平穩(wěn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.消化系統(tǒng)：腹部軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。六、輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10^9/L，中性粒細胞計數(shù)6.0×10^9/L，淋巴細胞計數(shù)2.5×10^9/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)150×10^9/L。2.肝腎功能：未見明顯異常。3.過敏原檢測：結(jié)果陰性。4.皮膚活檢：可見血管周圍炎癥細胞浸潤。七、診斷急性蕁麻疹八、治療方案1.藥物治療：給予患者抗組胺藥物（鹽酸西替利嗪片）口服，每日1次，每次10mg，同時給予維生素C、維生素B6口服，以增強機體抵抗力。2.外用治療：給予患者外用激素類藥膏（地奈德乳膏）涂抹，每日2次，以減輕瘙癢癥狀。3.健康教育：指導患者避免接觸可能的過敏原，注意飲食，保持良好的生活習慣。九、療效評價患者入院后，經(jīng)過治療，癥狀明顯緩解，瘙癢感減輕，風團逐漸消退。治療10天后，患者癥狀基本消失，痊愈出院。十、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)服用抗組胺藥物，每日1次，每次10mg，治療1個月。2.注意飲食，避免食用可能導致過敏的食物。3.保持良好的生活習慣，避免過度勞累。4.如有復發(fā)，及時就醫(yī)。十一、總結(jié)急性蕁麻疹是一種常見的皮膚科疾病，其病因復雜，治療原則為對癥治療和避免接觸過敏原。在本例中，患者通過合理的治療，癥狀得到有效控制，生活質(zhì)量得到