面部丹毒病歷書寫模板范文一、病歷摘要患者，男/女，年齡：歲，身份證號(hào)：____________，住址：____________，入院日期：____年__月__日。主訴：面部紅斑、腫脹、疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑、腫脹、疼痛，伴發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“面部丹毒”，給予抗感染、抗過敏等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。病程中，患者精神、睡眠、食欲、二便均正常。既往史：無特殊。個(gè)人史：吸煙史：年/支，飲酒史：年/斤，藥物過敏史：無?；橛罚阂鸦?，配偶健康。家族史：無特殊。二、體格檢查體溫：____℃；脈搏：____次/分；呼吸：____次/分；血壓：____/____mmHg。一般情況：神志清楚，精神差，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，全身皮膚無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭面部：面部見一約3cm×5cm大小紅斑，邊界清楚，表面緊張，中央可見膿點(diǎn)，周圍有腫脹、壓痛，鼻翼、口唇、眼瞼輕度水腫。眼部：視力、視野、色覺正常，眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血，角膜無云翳。耳鼻喉：鼻黏膜輕度充血，鼻道無分泌物，咽部無充血，扁桃體無腫大?？谇唬嚎谇火つo充血、潰瘍，牙齒無松動(dòng)，牙齦無出血。頸部：甲狀腺無腫大，氣管居中，頸部血管無雜音。胸部：呼吸音清晰，無干濕啰音，心臟無雜音。腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾、腎無腫大，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，肌肉無萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語流利，腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺、反射均正常。三、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：____×10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：____×10^9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：____×10^9/L，血紅蛋白：____g/L。2.尿常規(guī)：正常。3.糞便常規(guī)：正常。4.心電圖：正常。5.胸部X光片：正常。6.超聲檢查：肝、膽、脾、胰、雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。四、診斷1.面部丹毒2.發(fā)熱五、治療計(jì)劃1.抗感染治療：靜脈滴注頭孢噻肟鈉2.0g，每日2次，聯(lián)合靜脈滴注甲硝唑0.5g，每日2次，治療7天。2.抗過敏治療：口服賽庚啶10mg，每日3次，治療5天。3.局部治療：外用莫匹羅星軟膏，每日2次。4.觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持充足睡眠。六、治療經(jīng)過患者入院后，給予上述治療方案。治療期間，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，面部紅斑、腫脹、疼痛癥狀明顯減輕。治療7天后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常，予以出院。出院后，患者需繼續(xù)口服賽庚啶，每日3次，治療5天。同時(shí)，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，避免搔抓患處，防止病情復(fù)發(fā)。七、出院小結(jié)患者，男/女，年齡：歲，身份證號(hào)：____________，住址：____________，入院日期：____年__月__日，出院日期：____年__月__日。主訴：面部紅斑、腫脹、疼痛3天。診斷：面部丹毒、發(fā)熱。治療：抗感染、抗過敏、局部治療。出院情況：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)口服賽庚啶，每日3次，治療5天。出院醫(yī)囑：1.注意個(gè)人衛(wèi)生，避免搔抓患處。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持充足睡