急性鼻炎病歷書寫范文姓名：張三性別：男年齡：28歲婚姻狀況：未婚職業(yè)：程序員出生地：廣東省廣州市民族：漢族國籍：中國家庭住址：廣東省廣州市天河區(qū)XX路XX號郵政編碼：510000入院時間：2023年12月1日病史采集時間：2023年12月1日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴患者自述：鼻塞、流涕、噴嚏3天，伴發(fā)熱、頭痛。二、現(xiàn)病史患者于3天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏，未予以重視。近日癥狀加重，伴發(fā)熱、頭痛，遂來我院就診?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常。三、既往史患者既往體健，無重大疾病史。無藥物、食物過敏史。四、個人史患者出生地、居留地、居住環(huán)境和條件良好。生活規(guī)律，飲食均衡，無特殊嗜好。五、婚育史患者未婚，無生育史。六、過敏史患者無藥物、食物及其他過敏史。七、家族史家族中無類似疾病史。八、望、聞、切診1.神色形態(tài)：患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，表情痛苦。2.聲息氣味：語音低沉，呼吸平穩(wěn)，無特殊氣味。3.皮膚毛發(fā)：皮膚色澤正常，毛發(fā)無異常。4.望診：鼻腔粘膜充血，鼻塞明顯，分泌物為清水樣。5.聞診：無特殊氣味。6.切診：脈浮數(shù)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。九、輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10^9/L，中性粒細胞百分比80%。2.尿常規(guī)：正常。3.胸部X光片：正常。十、診斷急性鼻炎十一、治療1.抗病毒治療：利巴韋林0.1g，每日3次，口服。2.抗菌治療：阿奇霉素0.5g，每日1次，口服。3.緩解鼻塞：賽庚啶滴鼻液，每次2滴，每日3次，滴鼻。4.解熱鎮(zhèn)痛：布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日3次，口服。5.注意休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。十二、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)口服利巴韋林、阿奇霉素，直至癥狀消失。2.保持室內(nèi)空氣流通，避免受涼。3.注意休息，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。4.避免接觸感冒患者，以防傳染。5.如癥狀加重或出現(xiàn)其他不適，請及時就診。十三、病程記錄1.入院后，患者病情穩(wěn)定，體溫逐漸恢復正常，鼻塞、流涕、噴嚏癥狀明顯減輕。2.患者于入院第5天，癥狀基本消失，無發(fā)熱、頭痛等癥狀。3.患者于入院第7天，病情完全康復，無明顯不適。十四、出院日期2023年12月7日十五、出院小結(jié)患者張三，28歲，因急性鼻炎入院治療。經(jīng)抗病毒、抗菌、緩解鼻塞等治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，癥狀消失。出院時，患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱、頭痛等癥狀。