肝膽外科完整病歷書寫范文患者基本信息：患者姓名：張三性別：男年齡：45歲身份證號(hào)：123456789012345678聯(lián)系電話：138xxxx5678入院日期：2023年4月10日出院日期：2023年4月20日主訴：右上腹疼痛、黃疸5天，加重1天。現(xiàn)病史：患者于5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色物。伴有黃疸，皮膚、鞏膜黃染，無(wú)瘙癢。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“膽石癥”，給予解痙、止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，癥狀未見明顯緩解。1天前癥狀加重，遂來我院就診。既往史：患者平素體健，無(wú)特殊病史。個(gè)人史及家族史：個(gè)人史：吸煙史20年，每日約20支；飲酒史10年，每日約50克。家族史：無(wú)特殊。體格檢查：體溫：37.2℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚、鞏膜黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺檢查未見異常。腹部平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陽(yáng)性，墨菲氏征陽(yáng)性，膽囊區(qū)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)300×10^9/L。2.尿常規(guī)：膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陽(yáng)性。3.肝功能：總膽紅素236.5μmol/L，直接膽紅素155.2μmol/L，間接膽紅素81.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶100U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，堿性磷酸酶250U/L。4.影像學(xué)檢查：-B超：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，考慮膽總管結(jié)石可能性大。-CT：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，考慮膽總管結(jié)石可能性大。診斷：1.膽總管結(jié)石2.膽總管炎3.膽汁性肝硬化治療方案：1.術(shù)前準(zhǔn)備：-術(shù)前3天開始給予抗感染治療，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每日2次。-術(shù)前1天給予維生素K110mg口服，每日3次，以預(yù)防術(shù)中出血。-術(shù)前禁食、禁水。2.術(shù)中：-行膽總管切開取石術(shù)。-術(shù)中探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于膽總管下段，約1.5cm×1.0cm大小，予以取出。-術(shù)中留置T管引流。3.術(shù)后：-術(shù)后給予抗感染、解痙、止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。-術(shù)后3天開始給予膽汁引流，觀察膽汁顏色、量、性質(zhì)。-術(shù)后1周復(fù)查肝功能，了解膽汁引流情況。-術(shù)后2周復(fù)查B超，了解膽總管情況。術(shù)后病程：患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第3天開始給予膽汁引流，膽汁顏色、量、性質(zhì)正常。術(shù)后第7天復(fù)查肝功能，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均恢復(fù)正常。術(shù)后第14天復(fù)查B超，膽總管通暢，T管引流良好。出院醫(yī)囑：1.術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每日2次，共7天。2.術(shù)后1周復(fù)查肝功能，了解膽汁引流情況。3.術(shù)后2周復(fù)查B超，了解膽總管情況。4.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，了解膽總管情況及T管拔除情況。5.注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。6.飲食清淡，避免油膩、辛辣食物。隨訪：患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，膽總管通暢，T管引流良好，無(wú)不適癥狀。囑患者定期復(fù)查，注意飲食，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)：本病例為膽總管結(jié)石合并