一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，45歲，建筑工人，有長期吸煙史，每日吸煙20支，吸煙史20年。因“反復咯血3天，加重1小時”于2025年8月1日入院?；颊呒覍俅V，患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，為鮮紅色血液，第一天咯血量約50ml，伴有輕微咳嗽、咳少量黃痰，未予重視。第二天咯血量增加至100ml，咳嗽較前頻繁，痰液黏稠度增加，遂在當?shù)卦\所就診，給予止血藥物（具體藥物及劑量不詳）治療后，咯血癥狀未明顯緩解。1小時前，患者突然出現(xiàn)大咯血，咯血量約200ml，伴有胸悶、氣促，為求進一步診治，急診送入我院。（二）既往病史患者有支氣管擴張病史5年，曾于2023年因咯血住院治療，經(jīng)止血、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。有高血壓病史3年，最高血壓150/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130/85mmHg左右。否認糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（三）身體評估入院時體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓135/88mmHg。神志清楚，精神緊張，急性病容?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，以左下肺為著。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。胸部CT：雙肺支氣管擴張，以左下肺為著，支氣管壁增厚，管腔擴張，可見囊狀及柱狀改變，左下肺可見斑片狀高密度影，考慮合并感染。動脈血氣分析：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，血氧飽和度92%。痰培養(yǎng)及藥敏試驗：結果待回報。心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。二、護理問題與診斷（一）有窒息的風險與咯血量大、血液及痰液堵塞呼吸道、患者咳嗽無力有關?；颊?小時內(nèi)咯血量達200ml，且仍有咯血傾向，若血液不能及時排出，極易堵塞呼吸道引發(fā)窒息。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽反射減弱、支氣管擴張導致分泌物排出不暢有關?；颊呖赛S痰且黏稠，不易咳出，肺部可聞及濕性啰音，提示呼吸道內(nèi)存在較多分泌物。（三）活動無耐力與咯血導致機體失血、缺氧，以及感染引起的能量消耗增加有關?；颊哐t蛋白110g/L，低于正常男性水平，且存在口唇輕度發(fā)紺，活動后氣促明顯。（四）焦慮與反復咯血、擔心疾病預后、對治療環(huán)境陌生有關?；颊呔窬o張，入院時表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁詢問病情及治療效果。（五）潛在并發(fā)癥：失血性休克與大量咯血導致血容量急劇減少有關?；颊叨虝r間內(nèi)咯血量較大，若出血不能得到有效控制，可能引發(fā)失血性休克。（六）知識缺乏與對支氣管擴張咯血的疾病知識、治療方法及自我護理要點不了解有關?；颊呒凹覍賹膊〉念A防、發(fā)作時的應急處理等知識掌握不足。三、護理計劃與目標（一）針對有窒息的風險護理計劃：密切觀察患者咯血情況，保持呼吸道通暢，做好搶救準備。護理目標：患者在住院期間不發(fā)生窒息。（二）針對清理呼吸道無效護理計劃：協(xié)助患者有效排痰，給予霧化吸入、體位引流等措施，遵醫(yī)囑使用祛痰藥物。護理目標：患者痰液排出順暢，肺部濕性啰音減少或消失。（三）針對活動無耐力護理計劃：評估患者活動耐力，制定合理的活動計劃，保證患者充足的休息與營養(yǎng)。護理目標：患者活動耐力逐漸提高，活動后無明顯氣促、胸悶。（四）針對焦慮護理計劃：與患者及家屬進行有效溝通，給予心理支持，介紹疾病相關知識及治療成功案例。護理目標：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。（五）針對潛在并發(fā)癥：失血性休克護理計劃：密切監(jiān)測患者生命體征及出血量，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補充血容量及使用止血藥物。護理目標：患者不發(fā)生失血性休克，生命體征保持平穩(wěn)。（六）針對知識缺乏護理計劃：對患者及家屬進行健康教育，講解疾病知識、治療方法、自我護理要點及應急處理措施。護理目標：患者及家屬能掌握支氣管擴張咯血的相關知識，學會自我護理及應急處理方法。四、護理過程與干預措施（一）預防窒息的護理病情觀察：專人守護患者，密切觀察咯血的顏色、性質(zhì)、量及頻率，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化。每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，記錄咯血量。若患者出現(xiàn)咯血突然停止、呼吸急促、發(fā)紺加重、煩躁不安、意識模糊等窒息先兆癥狀，立即報告醫(yī)生并配合搶救。保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取患側臥位，以減少患側肺的活動度，防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通氣。鼓勵患者輕輕將血咳出，避免屏氣，以防血液阻塞呼吸道。對于咳嗽無力、痰液黏稠的患者，用吸引器輕輕吸出呼吸道內(nèi)的血液及痰液，但吸引時動作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸引時間不超過15秒，負壓不宜過大（成人一般為40-53.3kPa）。搶救準備：備好搶救物品，如吸引器、氣管插管、氣管切開包、止血藥物、升壓藥物等，置于患者床旁，確保搶救設備性能良好，隨時可用。（二）清理呼吸道的護理霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg進行霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背時間5-10分鐘。體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的病變部位（左下肺），協(xié)助患者取頭低腳高位，健側臥位，每日2次，每次15-20分鐘。引流過程中密切觀察患者病情變化，若出現(xiàn)咯血增多、呼吸困難等不適，立即停止引流。用藥護理：遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mg靜脈滴注，每日2次，以稀釋痰液，促進痰液排出。觀察藥物療效及不良反應，如是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應。（三）活動與休息的護理活動指導：評估患者活動耐力，制定個性化的活動計劃。在咯血期間，囑患者絕對臥床休息，減少活動。待咯血停止、病情穩(wěn)定后，指導患者逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)緩慢行走，避免劇烈運動?；顒舆^程中密切觀察患者反應，若出現(xiàn)氣促、胸悶、心悸等癥狀，立即停止活動，臥床休息。休息環(huán)境：保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫度維持在22-24℃，濕度50-60%，為患者提供舒適的休息環(huán)境，有利于患者恢復體力。營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以補充機體消耗，增強體質(zhì)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液，促進排痰。（四）心理護理溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方法及預后，介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。心理支持：在患者咯血時，陪伴在患者身邊，給予安慰和鼓勵，減輕其緊張、恐懼情緒。指導患者進行深呼吸、放松訓練等，如緩慢吸氣5秒，再緩慢呼氣5秒，反復進行，以緩解焦慮。家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖，增強其治療的依從性。（五）預防失血性休克的護理病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察患者面色、皮膚溫度、尿量等情況。記錄24小時出入量，若患者出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、脈搏增快（>120次/分）、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少（<30ml/h）等休克先兆癥狀，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。建立靜脈通路：立即建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充血容量，輸入晶體液（如生理鹽水、平衡液）和膠體液（如右旋糖酐、白蛋白），必要時輸入新鮮全血或紅細胞懸液。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止輸液反應。止血治療護理：遵醫(yī)囑給予止血藥物，如垂體后葉素5U加入5%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈推注（10-15分鐘），然后以10-20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，維持治療。使用垂體后葉素時，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、血壓升高等不良反應，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量或停藥。對于高血壓患者，監(jiān)測血壓變化，必要時遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解支氣管擴張的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施。告知患者咯血時的應急處理方法，如出現(xiàn)咯血時應保持鎮(zhèn)靜，取患側臥位，輕輕咳出痰液和血液，避免屏氣，并及時撥打急救電話。用藥指導：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者遵醫(yī)囑按時服藥，不可擅自增減藥物劑量或停藥。如使用止血藥物時注意觀察有無不良反應，使用降壓藥物時監(jiān)測血壓變化。生活指導：指導患者戒煙，避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體等誘發(fā)因素。注意保暖，預防感冒，避免呼吸道感染。合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡，多飲水，保持呼吸道濕潤。適當進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力，但避免劇烈運動。定期復查：告知患者出院后定期復查胸部CT、血常規(guī)等檢查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。若出現(xiàn)咯血、咳嗽、咳痰加重等情況，及時就醫(yī)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）窒息預防效果評價經(jīng)過密切觀察和護理，患者在住院期間未發(fā)生窒息。住院期間，患者咯血量逐漸減少，從入院時1小時內(nèi)咯血量200ml，到住院第2天每日咯血量減少至50ml左右，第3天咯血量進一步減少至10ml以下，第4天停止咯血。（二）呼吸道清理效果評價護理前患者肺部可聞及明顯濕性啰音，痰液黏稠不易咳出。經(jīng)過霧化吸入、體位引流、拍背及藥物治療后，患者痰液逐漸變得稀薄，易于咳出。住院第3天，肺部濕性啰音明顯減少；住院第5天，肺部濕性啰音基本消失。（三）活動耐力改善效果評價入院時患者血紅蛋白110g/L，活動后氣促明顯，僅能在床上輕微活動。經(jīng)過營養(yǎng)支持和合理的活動計劃，住院第5天，患者血紅蛋白升至125g/L，可在室內(nèi)緩慢行走50米左右，無明顯氣促、胸悶癥狀。（四）焦慮緩解效果評價通過心理護理和健康教育，患者焦慮情緒明顯緩解。入院時患者焦慮自評量表（SAS）評分70分（中度焦慮），住院第4天再次測評，SAS評分降至45分（無明顯焦慮），患者能積極配合治療與護理。（五）并發(fā)癥預防效果評價患者在住院期間未發(fā)生失血性休克，生命體征保持平穩(wěn)。住院期間，血壓維持在130-140/85-90mmHg，脈搏維持在80-90次/分，呼吸維持在18-22次/分。（六）知識掌握效果評價出院前對患者及家屬進行知識掌握情況測評，采用自行設計的問卷，內(nèi)容包括疾病知識、用藥知識、自我護理要點及應急處理措施等，共20題，每題5分，滿分100分?；颊呒凹覍贉y評得分均在90分以上，表明其已較好掌握相關知識。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經(jīng)驗密切觀察病情是預防窒息和失血性休克的關鍵。在護理過程中，通過專人守護、定時監(jiān)測生命體征和咯血量，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為搶救贏得時間。保持呼吸道通暢對于支氣管擴張咯血患者至關重要。采用患側臥位、霧化吸入、體位引流、拍背等綜合措施，能有效促進痰液排出，減少窒息的風險。心理護理和健康教育能提高患者的治療依從性。通過與患者及家屬的有效溝通，減輕其焦慮情緒，使其更好地配合治療和護理，促進病情恢復。（二）護理過程中存在的不足體位引流時，部分患者由于體位不適，配合度不高，影響了引流效果。在健康教育過程中，對于一些老年患者，由于記憶力較差，對知識的掌握不夠牢固，需要反復講解。對于咯血停止后的患者，活動指導的力度還不夠，部分患者仍存在活動過少的情況。（三）改進措施針對體位引流配合度