一、案例背景與評估（一）患者基本資料張某，男，35歲，因2小時(shí)前遭遇車禍，左肩部受到猛烈撞擊，當(dāng)即出現(xiàn)左肩部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，遂被送往我院急診就診，經(jīng)檢查診斷為“左鎖骨骨折中段”，于2025年8月8日收入我院骨科病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者入院時(shí)，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。左肩部明顯腫脹，可見皮下瘀斑，鎖骨中段處壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，左肩活動(dòng)嚴(yán)重受限，左上肢感覺、血運(yùn)尚可?；颊咧髟V左肩部疼痛劇烈，視覺模擬評分法（VAS）評分為8分。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。左肩部腫脹、壓痛，骨擦感（+），異?；顒?dòng)（+），左肩主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限。X線檢查：左鎖骨中段可見明顯骨折線，骨折斷端移位明顯，遠(yuǎn)折端向下、向內(nèi)移位，近折端向上、向后移位。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與鎖骨骨折導(dǎo)致的組織損傷、骨折斷端移位刺激周圍神經(jīng)有關(guān)。患者入院時(shí)VAS評分8分，疼痛劇烈，影響睡眠和情緒。（二）軀體活動(dòng)障礙與鎖骨骨折后肢體活動(dòng)受限、疼痛有關(guān)。患者左肩主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均嚴(yán)重受限，左上肢無法正?；顒?dòng)。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與骨折后長期臥床、局部皮膚受壓、肩部腫脹有關(guān)?；颊咝栝L期臥床休息，肩部腫脹明顯，易導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)障礙。（四）潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)切口（若行手術(shù)治療）、開放性傷口（若有）有關(guān)。雖然目前患者無開放性傷口，但如果進(jìn)行手術(shù)治療，存在手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及恢復(fù)情況有關(guān)?；颊咭蛲话l(fā)骨折，對病情不了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。（六）知識缺乏與對鎖骨骨折的治療、護(hù)理、康復(fù)知識不了解有關(guān)。患者對骨折后的注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法等知識一無所知。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下，且無明顯藥物不良反應(yīng)。（二）針對軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者保持舒適體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，避免過度活動(dòng)加重?fù)p傷，觀察肢體活動(dòng)恢復(fù)情況。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間肢體活動(dòng)受限程度逐漸減輕，出院時(shí)左肩可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，左上肢基本功能得到恢復(fù)。（三）針對有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：定期協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，觀察皮膚狀況，使用防壓瘡墊等。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（四）針對潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃：若行手術(shù)治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察手術(shù)切口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素，指導(dǎo)患者保持傷口清潔。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生，手術(shù)切口（若有）一期愈合。（五）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，給予心理支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對知識缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解鎖骨骨折的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)等。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握鎖骨骨折相關(guān)的護(hù)理和康復(fù)知識，能正確進(jìn)行功能鍛煉。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評估：入院后每4小時(shí)評估患者疼痛程度，使用VAS評分法記錄疼痛分值，密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg。用藥后30分鐘評估止痛效果，觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。非藥物止痛：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧緩解疼痛；抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，從而緩解疼痛。（二）體位與活動(dòng)護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，在患者背部墊軟枕，使患者舒適。睡覺時(shí)避免左側(cè)臥位，防止壓迫骨折部位。活動(dòng)指導(dǎo)：在骨折固定期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每日3-4次，每次10-15分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。避免左上肢負(fù)重及劇烈活動(dòng)，防止骨折移位。拆除固定后，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展等活動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度由小到大，循序漸進(jìn)。（三）皮膚護(hù)理定期翻身：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)注意保護(hù)骨折部位，避免骨折移位。皮膚清潔：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。尤其注意腋窩、肩部等易出汗部位的清潔，避免汗液刺激皮膚。壓瘡預(yù)防：在患者骶尾部、肩胛部等骨隆突處放置防壓瘡墊，減輕局部壓力。觀察皮膚有無紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：若患者行手術(shù)治療，術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，徹底清潔手術(shù)區(qū)域皮膚；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，判斷有無感染跡象。其他并發(fā)癥預(yù)防：觀察患者左上肢感覺、血運(yùn)情況，如出現(xiàn)手指麻木、蒼白、發(fā)涼等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，防止出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。（五）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮、擔(dān)憂的問題，給予耐心解答。向患者講解鎖骨骨折的治療過程、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕其心理負(fù)擔(dān)。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解鎖骨骨折的病因、發(fā)生機(jī)制、治療方法等，讓其了解疾病的基本情況。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)骨折愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。功能鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性、方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)。示范功能鍛煉的動(dòng)作，讓患者及家屬掌握正確的鍛煉方法。告知患者功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免左上肢負(fù)重及劇烈活動(dòng)；定期復(fù)查，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線；如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、肢體麻木等情況，及時(shí)就醫(yī)。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評價(jià)患者入院時(shí)VAS評分8分，經(jīng)過止痛治療和護(hù)理后，每日監(jiān)測VAS評分變化。第1天晚VAS評分降至5分，第2天降至4分，第3天降至3分，第5天降至2分，第7天降至1分?；颊咛弁吹玫接行Ь徑猓瑹o明顯藥物不良反應(yīng)。（二）軀體活動(dòng)恢復(fù)效果評價(jià)入院時(shí)患者左肩活動(dòng)嚴(yán)重受限，左上肢無法正?；顒?dòng)。經(jīng)過護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)后，第3天患者可進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)的自由屈伸活動(dòng)；第7天可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的輕微前屈、后伸活動(dòng)；第14天肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯擴(kuò)大，可進(jìn)行前屈90°、后伸30°、外展60°活動(dòng)；出院時(shí)（第21天），肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行前屈120°、后伸45°、外展90°活動(dòng)，左上肢基本功能恢復(fù)。（三）皮膚完整性評價(jià)住院期間，通過定期翻身、皮膚清潔、使用防壓瘡墊等護(hù)理措施，患者皮膚始終保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評價(jià)患者行手術(shù)治療，術(shù)后手術(shù)切口無紅腫、滲液，愈合良好。住院期間體溫始終維持在36.0-37.2℃之間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無感染發(fā)生。左上肢感覺、血運(yùn)良好，未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。（五）焦慮緩解效果評價(jià)入院時(shí)患者焦慮情緒明顯，通過心理護(hù)理和健康宣教后，患者對疾病的認(rèn)知程度提高，焦慮情緒逐漸緩解。采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評分，入院時(shí)SAS評分65分，第7天降至50分，第14天降至40分，出院時(shí)降至35分，患者能積極配合治療和護(hù)理。（六）知識掌握程度評價(jià)通過健康教育，患者及家屬對鎖骨骨折的相關(guān)知識有了較好的掌握。出院前采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行評價(jià)，共10個(gè)問題，涉及疾病知識、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、出院注意事項(xiàng)等方面，患者及家屬回答正確9個(gè)，正確率為90%，表明其掌握了相關(guān)知識。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效：能夠準(zhǔn)確評估患者疼痛程度，及時(shí)給予止痛藥物和非藥物止痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。功能鍛煉指導(dǎo)到位：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防措施得力：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和病情觀察，有效預(yù)防了感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理過程中存在的不足心理護(hù)理的深度不夠：雖然對患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但未能深入了解患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和需求，心理支持的針對性有待提高。健康教育的方式單一：主要采用口頭講解的方式進(jìn)行健康教育，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，教育效果有待進(jìn)一步提升。與患者溝通的時(shí)間不足：由于日常護(hù)理工作繁忙，與患者溝通交流的時(shí)間相對較少，未能及時(shí)了解患者的