一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，已婚，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”于2025年6月15日08:30入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長(zhǎng)期吸煙史40年（每日20支），否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者10年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，秋冬季節(jié)加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上。3天前因受涼后咳嗽、咳痰癥狀加重，痰液為黃膿色，量多且黏稠，不易咳出，同時(shí)伴有呼吸困難，活動(dòng)后明顯。在家自行服用“止咳糖漿、阿莫西林”等藥物（具體劑量不詳），癥狀未緩解。1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡，呼之能應(yīng)，但回答不切題，遂緊急送我院就診，急診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、呼吸衰竭”收入我科。（三）入院評(píng)估一般狀況：體溫38.5℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（未吸氧狀態(tài)）?；颊叱适人癄顟B(tài)，體型消瘦，口唇發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈。呼吸系統(tǒng)：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音及散在干性啰音，呼氣延長(zhǎng)。循環(huán)系統(tǒng)：心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查（1）血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.25，PaCO?65mmHg，PaO?45mmHg，HCO??28mmol/L，BE+3mmol/L。（2）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（3）生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯90mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L。（4）胸部X線：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度增加，肋間隙增寬，心影狹長(zhǎng)。（5）心電圖：竇性心動(dòng)過速，未見明顯ST-T改變。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多及呼吸肌疲勞有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸困難，呼吸頻率28次/分，SpO?82%（未吸氧），血?dú)夥治鍪綪aO?45mmHg，PaCO?65mmHg，口唇發(fā)紺。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關(guān)。依據(jù)：患者咳嗽、咳痰，痰液黃膿色、黏稠不易咳出，雙肺可聞及大量濕性啰音。（三）意識(shí)障礙與缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致的肺性腦病有關(guān)。依據(jù)：患者意識(shí)模糊、嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題，血?dú)夥治鍪綪aCO?65mmHg。（四）體液失衡（低鈉、低鉀、低氯）與食欲下降、呼吸急促導(dǎo)致不顯性失水增加及可能的利尿劑使用有關(guān)。依據(jù)：生化檢查示血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯90mmol/L，均低于正常范圍。（五）體溫過高與肺部感染有關(guān)。依據(jù)：體溫38.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與食欲下降、呼吸困難導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。依據(jù)：患者體型消瘦，既往COPD病史10年，長(zhǎng)期慢性消耗。（七）潛在并發(fā)癥：肺性腦病加重、心力衰竭、心律失常、休克等與嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留及感染未控制有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：給予氧療，改善通氣功能，緩解缺氧及二氧化碳潴留。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO?維持在88%-92%；72小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鯬aO?升至60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下；患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：協(xié)助患者有效排痰，遵醫(yī)囑使用祛痰、平喘藥物，保持呼吸道通暢。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者痰液咳出量增加，痰液黏稠度降低；48小時(shí)內(nèi)雙肺濕性啰音減少；72小時(shí)內(nèi)呼吸道通暢，無明顯痰液潴留。（三）意識(shí)障礙的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：改善缺氧及二氧化碳潴留，密切觀察意識(shí)狀態(tài)變化。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)狀態(tài)有所改善，嗜睡減輕；72小時(shí)內(nèi)意識(shí)清晰，能正確回答問題。（四）體液失衡的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，調(diào)整飲食。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)血鉀升至3.5-5.5mmol/L，血鈉升至135-145mmol/L，血氯升至96-108mmol/L；患者無明顯脫水或水腫表現(xiàn)。（五）體溫過高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑抗感染治療，給予物理降溫或藥物降溫，監(jiān)測(cè)體溫變化。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下；72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36-37.2℃）。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理飲食計(jì)劃，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：住院期間患者體重?zé)o明顯下降；1周內(nèi)患者食欲改善，進(jìn)食量逐漸增加。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，采取預(yù)防措施。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生肺性腦病加重、心力衰竭、心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：立即給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min，密切監(jiān)測(cè)SpO?變化，維持在88%-92%。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)，觀察吸氧效果及有無氧療副作用。呼吸功能監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量及通氣支持方式。機(jī)械通氣準(zhǔn)備：若患者經(jīng)氧療后呼吸困難無改善，PaCO?持續(xù)升高，意識(shí)障礙加重，做好無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，包括設(shè)備檢查、患者及家屬的溝通解釋等。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，以減輕呼吸困難，增加肺通氣量。定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肺不張。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)排痰：指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽，即患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行數(shù)次深呼吸，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于咳嗽無力者，給予胸部叩擊，從下往上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，每次叩擊5-10分鐘，每日3-4次。氣道濕化：遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg、布地奈德2ml，每日2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，減輕氣道炎癥。霧化后協(xié)助患者咳嗽排痰，并清潔口腔。吸痰護(hù)理：若患者痰液黏稠難以咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，及時(shí)給予經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注氨茶堿、氨溴索等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。氨茶堿使用時(shí)注意速度不宜過快，以免引起心律失常、血壓下降等。（三）意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)病情觀察：每30分鐘觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分法評(píng)估意識(shí)障礙程度，并記錄。觀察瞳孔大小、對(duì)光反射變化，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。安全護(hù)理：加床檔，防止患者墜床。對(duì)于躁動(dòng)患者，適當(dāng)約束，避免自行拔管或發(fā)生意外。保持環(huán)境安靜，減少不必要的刺激?；A(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染；每2小時(shí)翻身、叩背1次，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（四）體液失衡的護(hù)理干預(yù)補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液、10%氯化鉀注射液等，補(bǔ)充血容量及電解質(zhì)。根據(jù)患者的血壓、心率、尿量及血電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和量，避免補(bǔ)液過多過快引起心力衰竭。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鈉、鉀、氯的食物，如咸菜、香蕉、橙子、瘦肉等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以促進(jìn)排痰和維持體液平衡。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能、尿量等，記錄24小時(shí)出入量，觀察患者有無脫水或水腫體征，如皮膚彈性、眼窩凹陷程度、下肢水腫等。（五）體溫過高的護(hù)理干預(yù)降溫護(hù)理：體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服或柴胡注射液肌內(nèi)注射。降溫過程中密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每30分鐘測(cè)量1次，防止體溫驟降。感染控制：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者多飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，增強(qiáng)抵抗力。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（MNA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，了解患者的飲食攝入情況、體重變化、活動(dòng)能力等。飲食計(jì)劃：根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉等）、高熱量（如米飯、面條、蛋糕等）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）飲食，少量多餐，避免進(jìn)食過飽引起呼吸困難。營(yíng)養(yǎng)支持：若患者進(jìn)食量少，營(yíng)養(yǎng)狀況差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。監(jiān)測(cè)體重：每周測(cè)量體重1次，觀察體重變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸等生命體征，每小時(shí)記錄1次。密切觀察患者有無煩躁不安、呼吸困難加重、發(fā)紺、心律失常等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，預(yù)防心力衰竭。使用過程中觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如洋地黃類藥物使用時(shí)注意觀察有無心律失常、惡心嘔吐等中毒癥狀。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染加重。保持皮膚、口腔清潔，預(yù)防繼發(fā)感染。健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知并發(fā)癥的先兆癥狀及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者積極配合治療和護(hù)理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)24小時(shí)后：患者SpO?維持在89%-91%，呼吸頻率降至22次/分，呼吸困難癥狀有所減輕。血?dú)夥治鍪緋H7.30，PaCO?60mmHg，PaO?50mmHg。72小時(shí)后：SpO?維持在90%-92%，呼吸頻率恢復(fù)至18次/分。血?dú)夥治鍪緋H7.35，PaCO?55mmHg，PaO?65mmHg，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）清理呼吸道無效的效果評(píng)價(jià)24小時(shí)后：患者痰液咳出量增加，痰液黏稠度降低，雙肺濕性啰音較入院時(shí)減少。48小時(shí)后：雙肺濕性啰音明顯減少，患者能自行有效咳嗽排痰。72小時(shí)后：呼吸道通暢，雙肺未聞及明顯濕性啰音，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）意識(shí)障礙的效果評(píng)價(jià)24小時(shí)后：患者嗜睡減輕，呼之能應(yīng)，回答問題較前清晰，GCS評(píng)分由入院時(shí)的10分升至12分。72小時(shí)后：患者意識(shí)清晰，能正確回答問題，GCS評(píng)分15分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）體液失衡的效果評(píng)價(jià)48小時(shí)后：復(fù)查生化檢查示血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍?；颊咂つw彈性良好，無脫水或水腫表現(xiàn)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）體溫過高的效果評(píng)價(jià)24小時(shí)后：患者體溫降至37.8℃。72小時(shí)后：體溫恢復(fù)至36.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的效果評(píng)價(jià)住院期間患者體重?zé)o明顯下降，1周后患者食欲改善，進(jìn)食量逐漸增加，MNA評(píng)分由入院時(shí)的10分（存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）升至12分（營(yíng)養(yǎng)狀況良好），達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生肺性腦病加重、心力衰竭、心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)氧療護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照低流量吸氧原則給予氧療，密切監(jiān)測(cè)SpO?及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整氧流量，有效改善了患者的缺氧及二氧化碳潴留狀況。呼吸道護(hù)理到位：通過有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入、吸痰等措施，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持了呼吸道通暢，促進(jìn)了肺部感染的控制。病情觀察細(xì)致：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療贏得了時(shí)間。（二）存在的問題與不足患者及家屬健康教育不足：在護(hù)理過程中，對(duì)患者及家屬的疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等方面的健康教育不夠深入和系統(tǒng)，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力有待提高。營(yíng)養(yǎng)支持的及時(shí)性有待加強(qiáng)：患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況較差，但營(yíng)養(yǎng)支持措施實(shí)施相對(duì)較晚，未能在早期及時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。心理護(hù)理欠缺：患者因病情較重，存在焦慮、恐懼等心理問題，但在護(hù)理過程中未能給予足夠的心理支持和疏導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)健康教育：制定系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、書面材料、視頻演示等多種方式，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、