醫(yī)保知識崗前培訓(xùn)匯報人：XX目錄醫(yī)保基礎(chǔ)知識01020304醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷流程醫(yī)保個人賬戶管理05醫(yī)保違規(guī)行為及處罰06醫(yī)保政策更新與解讀醫(yī)?；A(chǔ)知識第一章醫(yī)保制度概述個人賬戶統(tǒng)籌賬戶醫(yī)保報銷體系疾病意外生育等費(fèi)用醫(yī)保覆蓋范圍醫(yī)保減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)保定義作用參保人員資格具備本地戶籍或符合參保規(guī)定條件。參保條件包括職工、居民、兒童等，不同類別參保政策有差異。人員類別醫(yī)?；饦?gòu)成01基金來源渠道職工醫(yī)保：單位與個人繳費(fèi)；居民醫(yī)保：個人繳費(fèi)+政府補(bǔ)助02基金分類管理基本醫(yī)療保險基金：個人賬戶+統(tǒng)籌賬戶；專項基金：生育保險、醫(yī)療救助醫(yī)保報銷流程第二章報銷條件與范圍01參保與定點(diǎn)需參保且選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。02費(fèi)用類型范圍藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施需合規(guī)。報銷所需材料住院報銷材料病歷本、費(fèi)用清單等門診報銷材料病歷本、發(fā)票等0102報銷流程詳解持醫(yī)?？ň歪t(yī)，直接結(jié)算或事后報銷。門診報銷入院登記，出院時直接結(jié)算，支付自費(fèi)金額。住院報銷醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三章定點(diǎn)醫(yī)院選擇解決日常小病需求選擇社區(qū)醫(yī)院01享受專業(yè)醫(yī)療服務(wù)選擇三甲醫(yī)院02完善健康保障網(wǎng)絡(luò)就近選擇小醫(yī)院03定點(diǎn)藥店規(guī)定憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方銷售，核驗(yàn)參保人員身份。銷售處方藥品與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，傳送醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)對接醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更流程登錄醫(yī)保平臺，按指引選擇新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并提交。線上變更流程提交成功后，次日生效。生效時間醫(yī)保個人賬戶管理第四章個人賬戶功能用于存儲個人繳納的醫(yī)保費(fèi)用及部分單位繳納。資金存儲可用于支付門診、購藥等醫(yī)療費(fèi)用，方便快捷。醫(yī)療費(fèi)用支付賬戶資金使用醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付門診、急診、住院等醫(yī)療費(fèi)用。支付醫(yī)療費(fèi)用資金也可用于在定點(diǎn)藥店購買藥品、醫(yī)療器械等，滿足個人健康需求。購買藥品器械賬戶信息查詢前往醫(yī)保服務(wù)窗口，人工咨詢并獲取詳細(xì)的個人賬戶信息。線下服務(wù)窗口通過醫(yī)保局官網(wǎng)或APP，便捷查詢個人賬戶余額及交易記錄。線上平臺查詢醫(yī)保違規(guī)行為及處罰第五章常見違規(guī)行為偽造、變造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；?。偽造文書報銷盜刷他人醫(yī)保卡購買藥品或非法套現(xiàn)。盜刷醫(yī)保卡處罰措施01責(zé)令改正退回對違規(guī)主體要求整改并退回違規(guī)所得。02罰款暫停服務(wù)對造成損失的處1-2倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。防范與自我保護(hù)了解醫(yī)保政策，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)法律意識。加強(qiáng)法規(guī)學(xué)習(xí)01建立內(nèi)部監(jiān)察組織，定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。建立監(jiān)督機(jī)制02醫(yī)保政策更新與解讀第六章最新政策動態(tài)職工醫(yī)保個人賬戶可跨省共濟(jì)。醫(yī)保賬戶改革新增商保目錄，支持創(chuàng)新藥。醫(yī)保目錄調(diào)整政策解讀與指導(dǎo)取消戶籍限制2025年起，醫(yī)保取消戶籍限制，靈活就業(yè)人員等可參保。連續(xù)參保激勵連續(xù)參保4年及以上，大病保險支付限額逐年提高。政策