醫(yī)?；A(chǔ)知識培訓(xùn)考核課件目錄01醫(yī)保概述02醫(yī)保參保指南03醫(yī)保報銷流程04醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)05醫(yī)保違規(guī)與處罰06醫(yī)保信息化管理醫(yī)保概述01醫(yī)保定義與功能醫(yī)保功能保障居民健康醫(yī)保定義社會保障制度0102醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)基本醫(yī)保制度職工、居民醫(yī)保為基礎(chǔ)補充醫(yī)保制度六大政策縱向延伸醫(yī)保政策演變新中國成立初，單位包辦勞保、公費及農(nóng)村合作醫(yī)療。單位包辦醫(yī)療0102改革開放后，經(jīng)試點探索，逐步建立全民醫(yī)保體系。全民醫(yī)保建立03近年來，醫(yī)保向高質(zhì)量、可持續(xù)方向邁進，提升服務(wù)水平。醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)保參保指南02參保對象與條件符合戶籍或就業(yè)規(guī)定參保條件城鄉(xiāng)居民與職工參保對象參保流程與手續(xù)申請參保前往醫(yī)保機構(gòu)提交個人資料，完成參保申請。審核資料醫(yī)保機構(gòu)審核申請材料，確認(rèn)參保資格。參保后的權(quán)益享受基本醫(yī)療、大病保險等保障，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障01參保后可按規(guī)定享受醫(yī)療費用報銷，簡化報銷流程，提高服務(wù)效率。報銷服務(wù)02醫(yī)保報銷流程03報銷范圍與條件門診及住院費用，需定點醫(yī)療機構(gòu)。門診住院報銷惡性腫瘤等，報銷比例高。特殊疾病報銷報銷所需材料身份證或社保卡原件身份證明診斷證明、病歷及發(fā)票就醫(yī)資料費用明細(xì)清單或處方費用明細(xì)報銷流程詳解準(zhǔn)備醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等必要材料。申報材料準(zhǔn)備醫(yī)保部門審核材料，按規(guī)定進行費用結(jié)算。審核與結(jié)算將材料提交至醫(yī)保部門，填寫報銷申請表。提交報銷申請010203醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)04定點醫(yī)療機構(gòu)選擇根據(jù)小病大病選醫(yī)院，兼顧日常與緊急需求?？紤]醫(yī)療需求選距離近、交通便利的醫(yī)院，節(jié)省就醫(yī)時間與成本。注重交通便利定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療、工傷、生育費用結(jié)算方式醫(yī)保結(jié)算，減輕個人負(fù)擔(dān)定點醫(yī)療機構(gòu)管理01合理配置資源根據(jù)醫(yī)療需求、基金能力等合理確定定點機構(gòu)資源配置。02細(xì)化申報條件申請定點需符合基本條件，使用追溯碼，確保醫(yī)技人員資質(zhì)等。醫(yī)保違規(guī)與處罰05違規(guī)行為類型如重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費。包括過度診療、串換藥品等行為。重復(fù)收費超支過度診療串藥處罰措施與后果醫(yī)保部門將追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。追回違規(guī)基金對違規(guī)行為進行罰款，嚴(yán)重者終止醫(yī)保支付資格。罰款與終止資格防范與合規(guī)建議01建立智能管理體系運用信息化手段，建立醫(yī)保費用結(jié)算的事前提醒等制度。02加強內(nèi)部管理制度設(shè)置專門機構(gòu)或人員，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鳌ａt(yī)保信息化管理06信息化系統(tǒng)介紹系統(tǒng)功能特點高效處理，安全便捷系統(tǒng)應(yīng)用場景就醫(yī)購藥，線上服務(wù)信息化在醫(yī)保中的作用通過信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)快速辦理，縮短服務(wù)周期。提升服務(wù)效率利用大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)保行為全程監(jiān)控，保障基金安全。強化監(jiān)管能力信