醫(yī)?；局R培訓匯報人：XX目錄01醫(yī)保概述02醫(yī)保參保指南03醫(yī)保待遇與報銷04醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)05醫(yī)保個人賬戶管理06醫(yī)保違規(guī)與處罰醫(yī)保概述01醫(yī)保定義與作用醫(yī)保作用減輕醫(yī)療費用負擔醫(yī)保定義社會保障制度0102醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)0102基本醫(yī)保制度城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保為基礎(chǔ)補充醫(yī)保制度大病保險等六項制度為補充醫(yī)保政策發(fā)展近年來，醫(yī)保政策不斷優(yōu)化，提升全民醫(yī)療保障水平。政策持續(xù)完善增設(shè)創(chuàng)新藥目錄，支持醫(yī)保數(shù)據(jù)用于研發(fā)，激發(fā)創(chuàng)新活力。創(chuàng)新藥支持加強醫(yī)保參保指南02參保對象與條件城鄉(xiāng)居民與學生參保對象未參加職工醫(yī)保參保條件參保流程與手續(xù)申請參保前往醫(yī)保機構(gòu)提交個人資料，完成參保申請。審核資料醫(yī)保機構(gòu)審核申請材料，確認參保資格。參保費用與繳費標準特殊群體享補助特殊補助居民醫(yī)保分檔繳費繳費標準醫(yī)保待遇與報銷03基本醫(yī)療保險待遇普通門診可報銷起付線外按比例報門診待遇住院待遇報銷范圍與比例甲類全報，乙類自付部分，丙類自費。藥品報銷檢查、治療等費用，按規(guī)定比例報銷，美容整形等除外。診療項目報銷特殊情況處理三日內(nèi)可退費，超期或低于門檻費不退。門診退費規(guī)定持醫(yī)保卡異地就醫(yī)，享受當?shù)蒯t(yī)保政策。異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)04定點醫(yī)院選擇涵蓋綜合、專科等，滿足多樣化需求。選擇多樣靈活基層醫(yī)院報銷比例高，減輕經(jīng)濟負擔?？紤]報銷比例定點藥店規(guī)定需有執(zhí)業(yè)藥師，經(jīng)營合規(guī)。申請條件憑處方售藥，提供醫(yī)保結(jié)算。服務要求醫(yī)療機構(gòu)服務范圍01醫(yī)保服務范圍包括藥品、診療、設(shè)施服務02排除服務范圍特需醫(yī)療、非疾病治療等醫(yī)保個人賬戶管理05個人賬戶功能用于存儲個人繳納的醫(yī)保費用及部分單位繳納。資金存儲01可用于支付門診、購藥等醫(yī)療費用，方便快捷。醫(yī)療費用支付02賬戶資金使用醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付門診、急診醫(yī)療費用。支付醫(yī)療費也可用于在定點藥店購買藥品、醫(yī)療器械等費用支出。購藥費用賬戶信息查詢通過醫(yī)保局官網(wǎng)或APP，便捷查詢個人賬戶余額及交易記錄。線上平臺查詢01前往醫(yī)保服務中心，通過人工服務窗口查詢賬戶詳細信息。線下服務窗口02醫(yī)保違規(guī)與處罰06違規(guī)行為類型0102個人違規(guī)行為冒用醫(yī)保憑證、轉(zhuǎn)賣藥品等機構(gòu)違規(guī)行為進銷存不符、騙保等處罰措施與后果騙取基金罰款騙取醫(yī)?；鹫?，將處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。暫停醫(yī)保結(jié)算違規(guī)者將暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。0102防范與合規(guī)建議建立健全醫(yī)保合規(guī)制度，強化人員培訓，確保規(guī)范操作。加強