血液透析病歷記錄與管理標(biāo)準(zhǔn)一、引言血液透析是終末期腎?。‥SRD）患者的主要替代治療方式，具有長期、高頻、復(fù)雜的特點。患者需每周3次、每次4-5小時的規(guī)律治療，且常合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等多種并發(fā)癥，治療過程中需動態(tài)調(diào)整透析參數(shù)、監(jiān)測生命體征及處理突發(fā)情況。因此，規(guī)范的病歷記錄與管理不僅是醫(yī)療質(zhì)量的核心載體，更是保障患者安全、評估透析充分性、追溯醫(yī)療行為及開展臨床研究的重要依據(jù)。本文依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》《血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（2021版）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（2017版）》等法規(guī)文件，結(jié)合臨床實踐，制定血液透析病歷記錄與管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，旨在提升病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時性，為透析患者的長期管理提供可靠支撐。二、血液透析病歷記錄的核心內(nèi)容與規(guī)范要求血液透析病歷應(yīng)涵蓋患者基礎(chǔ)信息、透析治療全程、并發(fā)癥管理、實驗室檢查、護(hù)理干預(yù)及隨訪等全流程內(nèi)容，采用結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄方式，確保信息可追溯、可分析。（一）患者基本信息與基礎(chǔ)病歷1.身份信息：包括姓名、性別、年齡、住院/門診號、醫(yī)保類型、聯(lián)系方式等，需與身份證或醫(yī)?？ㄒ恢拢ū苊馐褂媚：硎觯?.基礎(chǔ)病情：原發(fā)?。喝缏阅I小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等，需記錄確診時間及病理類型（若有）；透析史：開始透析時間、透析方式（血液透析/腹膜透析）、透析頻率、既往透析并發(fā)癥（如過敏反應(yīng)、失衡綜合征）；合并癥：高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，需記錄診斷時間、當(dāng)前用藥及控制情況；血管通路：內(nèi)瘺（建立時間、位置、成熟情況）、中心靜脈導(dǎo)管（類型、置入時間、維護(hù)情況），需描述雜音、震顫及穿刺點狀態(tài)（如有無紅腫、滲血）。（二）透析治療全程記錄透析治療記錄是核心內(nèi)容，需實時記錄治療前、中、后三個階段的關(guān)鍵信息，確保參數(shù)可溯源。1.治療前評估（透析開始前30分鐘內(nèi)完成）體重管理：記錄干體重（醫(yī)生確認(rèn)的目標(biāo)體重）、當(dāng)前體重（裸重/穿病員服體重，需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）、體重增長（當(dāng)前體重-干體重）、超濾量（體重增長+額外超濾量，如水腫患者需增加的脫水量）；生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫，需注明測量時間（如“透析前10:00血壓135/85mmHg”）；患者主訴：如頭暈、胸悶、乏力、惡心等，需記錄具體癥狀及持續(xù)時間；血管通路檢查：內(nèi)瘺雜音（分級：強/中/弱）、震顫（存在/消失）、穿刺點有無滲血/紅腫；中心靜脈導(dǎo)管固定情況（有無脫出、滲液）、敷料是否干燥。2.治療參數(shù)設(shè)置（透析開始前確認(rèn)并記錄）透析設(shè)備：透析機型號、透析器類型（如高通量/低通量）、透析器序列號（便于追溯不良反應(yīng)）；血流動力學(xué)參數(shù)：血流量（ml/min，如____ml/min）、透析液流量（ml/min，通常500ml/min）；抗凝方案：抗凝劑類型（如普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸）、劑量（如普通肝素首劑20mg，追加5mg/h）、禁忌證（如血小板減少癥需注明“無肝素透析”）；透析液參數(shù)：透析液鈉濃度（mmol/L，如____mmol/L）、鉀濃度（mmol/L，如2.0-3.5mmol/L）、鈣濃度（mmol/L，如1.25-1.5mmol/L）；超濾設(shè)置：超濾模式（如連續(xù)超濾/階梯超濾）、超濾速度（ml/h，如500ml/h）、總超濾量（ml）。3.治療過程監(jiān)測（每30-60分鐘記錄1次，異常情況即時記錄）生命體征：血壓、心率、呼吸，若出現(xiàn)異常（如血壓下降≥20mmHg、心率＞100次/分），需增加監(jiān)測頻率（每15分鐘1次）；患者反應(yīng)：如頭暈、心悸、出汗、肌肉痙攣等，需記錄癥狀出現(xiàn)時間、程度及處理措施（如“11:30患者訴頭暈，血壓90/60mmHg，立即減慢血流量至150ml/min，停止超濾，給予生理鹽水100ml靜滴”）；機器運行情況：報警類型（如靜脈壓高、動脈壓低、空氣報警）、處理方式（如調(diào)整穿刺針位置、更換管路）；超濾進(jìn)展：記錄每小時超濾量，若偏離計劃（如超濾速度過快），需注明調(diào)整原因（如“12:00超濾速度調(diào)整為400ml/h，因患者出現(xiàn)肌肉痙攣”）。4.治療后評估（透析結(jié)束后15分鐘內(nèi)完成）體重與超濾：記錄透析后體重（需與治療前同標(biāo)準(zhǔn)）、實際超濾量（治療前體重-治療后體重）、超濾達(dá)標(biāo)率（實際超濾量/計劃超濾量×100%）；生命體征：血壓、心率、呼吸，若透析后血壓低于100/60mmHg，需記錄患者狀態(tài)（如“無頭暈，可自行下床”）；血管通路情況：內(nèi)瘺穿刺點壓迫止血時間（如15分鐘）、有無滲血；中心靜脈導(dǎo)管封管液（如肝素鹽水）、固定情況；透析充分性：記錄Kt/V（目標(biāo)≥1.4）、尿素下降率（URR，目標(biāo)≥65%），若未達(dá)標(biāo)，需分析原因（如血流量不足、透析時間縮短）；患者主訴：如乏力、饑餓、下肢水腫等，需記錄后續(xù)處理建議（如“建議增加蛋白質(zhì)攝入”“明日復(fù)查電解質(zhì)”）。（三）并發(fā)癥與合并癥管理記錄并發(fā)癥是血液透析患者的主要風(fēng)險，需詳細(xì)記錄發(fā)生、處理及轉(zhuǎn)歸，為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。1.急性并發(fā)癥（如低血壓、肌肉痙攣、高鉀血癥、過敏反應(yīng)）：發(fā)生時間：精確到分鐘（如“透析開始后1小時20分”）；誘因分析：如低血壓可能因超濾過快、容量不足，需記錄“體重增長3kg，超濾速度600ml/h”；癥狀與體征：如高鉀血癥表現(xiàn)為“四肢麻木、心率55次/分，血鉀6.8mmol/L”；處理措施：藥物（如葡萄糖酸鈣、胰島素）、操作（如停止超濾、調(diào)整透析液鉀濃度）；轉(zhuǎn)歸：癥狀緩解時間（如“10分鐘后血鉀降至5.2mmol/L，心率恢復(fù)至70次/分”）、后續(xù)預(yù)防措施（如“限制高鉀食物攝入，下次透析增加透析時間30分鐘”）。2.慢性并發(fā)癥（如腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心血管疾?。涸\斷依據(jù)：實驗室檢查結(jié)果（如血紅蛋白80g/L、甲狀旁腺激素（PTH）600pg/ml）；治療方案：藥物（如促紅細(xì)胞生成素、骨化三醇）、劑量調(diào)整（如“促紅細(xì)胞生成素從每周8000U增加至____U，因血紅蛋白未達(dá)標(biāo)”）；監(jiān)測頻率：如貧血患者每4周復(fù)查血紅蛋白，PTH每3個月復(fù)查。（四）實驗室及輔助檢查結(jié)果記錄1.常規(guī)檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、血糖、血脂，需記錄檢查時間、結(jié)果及參考值（如“____血紅蛋白85g/L，參考值____g/L”）；2.特殊檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）、心功能（BNP、心臟超聲），需記錄異常結(jié)果的處理意見（如“PTH700pg/ml，建議加用西那卡塞”）；3.病原學(xué)檢查：如透析相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管感染的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，需記錄抗生素使用情況（如“培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，給予萬古霉素抗感染”）。（五）護(hù)理干預(yù)與患者反應(yīng)記錄護(hù)理記錄需體現(xiàn)以患者為中心的干預(yù)過程，包括：血管通路護(hù)理：內(nèi)瘺穿刺方法（繩梯法/扣眼法）、穿刺點護(hù)理（如“用碘伏消毒2次，直徑5cm”）、導(dǎo)管維護(hù)（如“每周更換敷料2次，用肝素鹽水封管”）；用藥護(hù)理：透析過程中使用的藥物（如降壓藥、抗生素）、劑量及給藥途徑（如“10:00給予硝苯地平10mg舌下含服”）；患者反應(yīng)：如“患者對肝素過敏，出現(xiàn)皮疹，給予地塞米松5mg靜推”；心理護(hù)理：如“患者因透析費用焦慮，給予心理疏導(dǎo)，介紹醫(yī)保政策”。（六）患者教育與長期隨訪記錄患者教育是提高治療依從性的關(guān)鍵，需記錄：教育內(nèi)容：飲食指導(dǎo)（如限制高鉀、高磷食物）、用藥指導(dǎo)（如“降壓藥需在透析后服用”）、自我監(jiān)測（如“每天測量體重，波動不超過1kg”）；患者反饋：如“患者掌握了內(nèi)瘺自我檢查方法（觸摸震顫、聽雜音）”；隨訪記錄：門診隨訪（時間、醫(yī)生）、電話隨訪（內(nèi)容如“患者本周體重增長2kg，建議控制飲水量”）、住院記錄（如“因心力衰竭住院，調(diào)整透析方案為每周4次”）。三、血液透析病歷管理的標(biāo)準(zhǔn)流程（一）記錄時限要求即時記錄：透析過程中的異常情況（如低血壓、機器報警）需在發(fā)生后10分鐘內(nèi)記錄；每日小結(jié)：透析結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成治療全程記錄；定期總結(jié)：每周對患者透析充分性、并發(fā)癥情況進(jìn)行總結(jié)，每月撰寫透析病歷小結(jié)（包括治療效果、調(diào)整方案、下一步計劃）；年度評估：每年對患者病情、血管通路、透析充分性進(jìn)行全面評估，形成年度報告。（二）存儲與歸檔規(guī)范1.電子病歷：采用符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的系統(tǒng)，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入（如透析參數(shù)、實驗室結(jié)果自動抓?。?、數(shù)據(jù)共享（與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）對接）；電子病歷需備份（本地+云端），防止數(shù)據(jù)丟失；存儲期限：長期保存（至少30年）。2.紙質(zhì)病歷：用于無法電子錄入的內(nèi)容（如患者簽字、手繪內(nèi)瘺示意圖），需與電子病歷同步更新；歸檔要求：按患者ID分類存放，標(biāo)注“血液透析病歷”，便于查閱；保存期限：同電子病歷。（三）查閱與借閱權(quán)限管理內(nèi)部查閱：醫(yī)護(hù)人員因診療需要可查閱患者病歷，需登錄電子病歷系統(tǒng)并留下操作痕跡；外部借閱：如醫(yī)保審核、司法調(diào)查，需經(jīng)患者或家屬同意，填寫《病歷借閱申請表》，由科主任審批；患者查閱：患者有權(quán)查閱自己的病歷，需提供身份證，由護(hù)士協(xié)助打?。娮硬v需加蓋醫(yī)院公章）。（四）修改與追溯機制修改權(quán)限：只有經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士可修改病歷，修改前需注明修改原因（如“補充患者主訴”）；修改痕跡：電子病歷系統(tǒng)需保留修改前的內(nèi)容（如“修訂模式”），紙質(zhì)病歷修改需用紅筆標(biāo)注，簽名并注明日期；追溯要求：若因病歷記錄錯誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，需能追溯到修改人、修改時間及修改內(nèi)容。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)體系（一）質(zhì)控指標(biāo)設(shè)定完整性：透析治療記錄覆蓋率100%（無遺漏患者）、并發(fā)癥記錄率100%（無漏記）；準(zhǔn)確性：體重測量誤差≤0.5kg、超濾量計算誤差≤100ml、實驗室結(jié)果錄入準(zhǔn)確率100%；及時性：即時記錄完成率100%（異常情況10分鐘內(nèi)記錄）、每日小結(jié)完成率100%（透析后30分鐘內(nèi)完成）；規(guī)范性：術(shù)語使用正確（如“干體重”而非“目標(biāo)體重”）、記錄格式統(tǒng)一（如采用表格化記錄）。（二）多維度檢查機制自查：醫(yī)護(hù)人員每日下班前檢查自己的記錄，確保完整、準(zhǔn)確；科室督查：科主任、護(hù)士長每周抽查10%的病歷，重點檢查并發(fā)癥記錄、透析充分性評估；院級質(zhì)控：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室每月檢查血液透析病歷，通報問題（如“部分病歷未記錄超濾達(dá)標(biāo)率”）；第三方評估：接受衛(wèi)生健康行政部門或血液透析質(zhì)量控制中心的檢查，如《血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（2021版）》的現(xiàn)場評審。（三）人員培訓(xùn)與考核培訓(xùn)內(nèi)容：病歷書寫規(guī)范（如《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》）、血液透析專業(yè)知識（如透析充分性評估、并發(fā)癥處理）、電子病歷系統(tǒng)操作；培訓(xùn)方式：定期舉辦講座（每季度1次）、案例分析（如“某患者因病歷記錄遺漏導(dǎo)致并發(fā)癥未及時處理”）、師帶徒（新護(hù)士由資深護(hù)士帶教）；考核機制：將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)護(hù)人員績效考核（如“病歷質(zhì)量評分低于90分，扣當(dāng)月績效10%”），對優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰（如“年度最佳病歷”）。（四）不良事件閉環(huán)管理事件報告：若因病歷記錄錯誤導(dǎo)致患者傷害（如“因未記錄患者肝素過敏史，導(dǎo)致過敏反應(yīng)”），需在24小時內(nèi)上報醫(yī)院不良事件系統(tǒng)；原因分析：組織科室討論，分析錯誤原因（如“護(hù)士未核對患者過敏史”）；整改措施：制定針對性整改方案（如“增加過敏史核對流程”），并落實到位；效果評價：跟蹤整改